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La boulimie

Les phénomènes boulimiques sont apparus il y a bien longtemps mais toutes les premières descriptions nous montrent qu’il ne s’agissait pas d’une pathologie médicale.

I) La boulimie chez les Romains.

Sous l’Empire Romain en effet, on peut remarquer d’après de nombreux récits historiques que manger puis se faire vomir était un comportement habituel chez les Romains.

On peut illustrer cela par cette définition de SENEQUE :  » Ils vomissent pour manger et mangent pour vomir. « 

A cette époque, d’immenses banquets étaient préparés quotidiennement et les Romains se livraient ainsi à de véritables orgies alimentaires interrompues par des vomissements provoqués, ce qui leur permettait de continuer leur repas gargantuesque.

Nous pouvons faire la description de ces banquets pour mieux juger de l’importance des repas romains à cette époque.

Chaque banquet comprenait bien sûr :

  • hors-d’œuvre
  • plats de résistance (plusieurs)
  • desserts

mais si cela peut ne pas nous paraître excessif au premier abord, il faut réaliser que chaque sous-partie du banquet comportait à elle-seule plusieurs plats copieux.

Dans  » les plaisirs à Rome « , J.N. ROBERT nous apporte une description détaillée d’un menu de l’époque :

  1. hors d’œuvre : coquillages, grives, poule grasse sur asperges, terrines d’huîtres et de palourdes, becfigues (oiseaux), filet de chevreuil et de sanglier, pâté de volailles grasses.
  2. cène : tétines de truie, hure de sanglier, plat de poissons, canards, sarcelles bouillies, rôtis de volaille.
  3. dessert : crème à la farine, biscuits.

Pour parvenir à finir un repas si copieux, on comprend mieux la nécessité qu’avaient les Romains de se faire vomir.

La boulimie perçue progressivement comme une maladie.

Nous avons effectivement vu dans la partie précédente que le concept de boulimie est apparu il y a bien longtemps.

Toutefois, à cette époque, la boulimie avait une signification, une définition bien différente d’aujourd’hui.

En effet, la boulimie n’était pas un phénomène médical à l’époque des Romains, et c’est à partir du XVIIIème siècle seulement que le regard sur ce comportement alimentaire changea radicalement puisque les médecins vont démontrer peu à peu qu’il s’agit d’un trouble et donc d’une maladie.

L’évolution des critères diagnostiques de la boulimie encore en cours montre bien qu’il s’agit là d’une entité nosographique nouvelle.

Pourtant, certains auteurs s’attachent à trouver des cas de boulimie dans la littérature médicale des siècles derniers, construisant ainsi  » l’histoire de la boulimie « .

STEIN (1988) pense que la boulimie n’est pas en elle-même un concept nouveau mais qu’elle a simplement récemment attiré l’attention en raison de la multiplication actuelle des cas.

Pour STEIN, la boulimie, bien que beaucoup plus rare, existait déjà dans les siècles précédents et il en donne pour preuve les mentions qui y sont faîtes dans la littérature ancienne.

Selon STEIN, l’association accès boulimiques-vomissements apparaît dans beaucoup d’écrits antérieurs au XXème mais il reconnaît qu’avant une période récente, la boulimie était considérée comme un symptôme plus que comme un syndrome à part entière.

A) Avant le XIXème siècle.

Avant le XIXème, il est très peu fait mention de la boulimie dans la littérature.

Cependant, STEIN en 1988 nous fait part des plus anciennes références anglaises se trouvant dans le  » dictionnaire médical  » de QUINCY (1726) et dans le  » physical dictionary  » de BLANKAART (1708).

Tous deux évoquent, pour définir la boulimie, un appétit excessif, voire extraordinaire, qu’ils mettent en rapport avec un désordre purement gastrique.

Dans le  » dictionnaire médical  » de JAMES, en 1743, le terme  » boulimus  » est discuté.

JAMES y fait une description détaillée des symptômes et propose des diagnostics différentiels, des hypothèses étiologiques et principes thérapeutiques.

En ce qui concerne l’étiologie, il se réfère au médecin grec GALIEN qui décrivait  » une grande faim  » caractérisée par des prises d’aliments à intervalles très courts, rapportée par lui à une pathologie digestive.

GALIEN affirmait que cette  » grande faim  » s’associait à une pâleur des téguments, une froideur des extrêmités, une sensation de réplétion gastrique et un pouls faible.

JAMES ajoute que la vraie boulimie  » boulimus  » s’accompagne d’une intense préoccupation de la nourriture.

B) au XIXème siècle.

STEIN (1988) toujours, cite le  » dictionnaire d’EDINBURGH  » en 1807 qui définit la boulimie comme une affection chronique caractérisée par des évanouissements et/ou des vomissements suivant immédiatement l’absorption d’une énorme quantité de nourriture.

Le  » New Dictionary of Medical science  » donne déjà la définition suivante du terme  » boulimie  » :  » de bœuf et de faim – (faim de bœuf ) – l’appétit féroce -

Se voit quelques fois dans l’hystérie, et au cours de la grossesse, rarement dans d’autres circonstances.  »

On remarque à travers la littérature que dans les travaux américains de la deuxième moitié du XIXème siècle, on ne trouve plus de référence à la boulimie.

En effet, de 1844 à 1944, on ne retrouve pas la moindre mention de cette dernière dans  » One Hundred Years of American Psychiatry « .

Il n’en est pas de même dans les travaux européens (voir C.COUVREUR :  » Sources historiques et perspectives contemporaines. In : La boulimie – monographies de la Revue Française de Psychanalyse « ).

En effet, C. COUVREUR nous fait part, dans son ouvrage, d’une description de la boulimie de P.F. BLACHEZ en 1869 qui précise que la faim persiste même après des repas qui distendent l’estomac, au point que l’alimentation ne peut se poursuivre.

Cet auteur compare ces sujets, après leurs crises, à des  » reptiles gorgés d’un énorme repas gobé entier.  »

Il parle d’un état de torpeur suivant l’accès boulimique et précise que la nourriture devenait chez ces boulimiques une préoccupation primaire et obsessionnelle.

BLACHEZ faisait donc déjà en 1869 de la boulimie un symptôme particulier si ce n’est un syndrome à part entière.

Selon lui, ces troubles ont alors une cause fonctionnelle qu’il explique comme une forme gastrique de désordre nerveux. (1).

Il tente de définir la boulimie comme un syndrome et propose d’une part un diagnostic différentiel détaillé et d’autre part, une classification différentiant les cynorexia, formes avec vomissements, et les lycorexia, qui correspondraient à un transit intestinal accéléré.

Ces désordres, lorsqu’ils alternent chez la femme avec des symptômes d’anorexie, sont distingués par le terme de fringales.

C. COUVREUR, toujours dans la Monographie de la Revue Française de Psychanalyse,  » la boulimie « , évoque une étude sur l’anorexie mentale de W.GULL (1873).

A travers cette étude, comme avec BLACHEZ, on remarque que l’alternance entre des périodes d’anorexie et des périodes de boulimie existait déjà tout comme ce que l’on peut voir à l’heure actuelle puisque GULL nous montre en 1873 que certains patients présentent des épisodes d’appétit extrêmement vorace, qui les fait même renoncer temporairement à leur quête de minceur.

LASEGUE dès 1873, parle d’un  » faux appétit impérieux  » en rapport d’inversion avec l’anorexie mentale, s’observant chez quelques hystériques victimes d’  » une faim imaginaire « . (VENISSE ; AIMEZ et RAVAR).

Les  » faux appétits exigeants  » sont considérés alors comme expression de l’angoisse. (COUVREUR).

Quant à E. LITTRE et CH. ROBIN (1878), ils définissent la boulimie comme une  » anomalie  » de la digestion, tout comme le disait déjà GALIEN, à l’époque.

Cette anomalie digestive consiste en une faim excessive, dans un besoin de prendre une quantité d’aliments beaucoup plus grande qu’à l’ordinaire.

C) A la fin du XIXème siècle.

Pierre JANET, en 1903, fait référence à plusieurs cas de boulimie, dans son ouvrage  » Les obsessions et la psychasthénie « , qui ressemblent fortement au syndrome boulimique. (GUILLEMOT et LAXENAIRE).

JANET met sur le même plan la boulimie et les symptômes névrotiques : la perte de la fonction du réel libère l’automatisme psychologique.

1er cas : Nadia : On peut remarquer que cet auteur, dès 1903, a décrit soigneusement et avec un grand intérêt le cas de Nadia, à travers lequel on retrouve bien la présentation du syndrome toujours actuel  » anorexie mentale – boulimie – vomissement « .

 » En général, Nadia a faim, elle a même très faim… : De temps en temps, elle s’oublie jusqu’à dévorer gloutonnement tout ce qu’elle rencontre…Elle a des remords horribles de cette action mais elle la recommence tout de même.  » (3).

On retrouve bien cette notion d’ingestion incontrôlable d’une quantité excessive d’aliments et du sentiment de honte, critères diagnostiques du DSM ( ?).

Nadia a présenté des obsessions qui se sont accentuées à la fin de la puberté et a connu une phase anorexique durant six mois avant de passer à une phase boulimique. (GUILLEMOT et LAXENAIRE).

JANET mentionne également que Nadia a connu des moments dépressifs sévères et rattache ses troubles du comportement alimentaire à l’  » hystérie « , définie par lui comme une altération de l’esprit, dans lequel les phénomènes ne sont plus synthétisés.

L’auteur a eu, sans pouvoir en rendre compte théoriquement, la connaissance clinique des rapports entre troubles alimentaires, éprouvés corporels et sentiments dépressifs, d’incomplétude et de faiblesse, à opposer au sentiment exagéré de force de l’anorexie. (1).

2ème cas : une femme de 37 ans.

Le deuxième cas relaté par P. JANET est celui d’une jeune femme qui alternait des phases boulimiques avec vomissements et des phases d’anorexie, tout en présentant parallèlement à ces difficultés alimentaires des idées suicidaires avec sentiment d’incapacité, c’est-à-dire un état dépressif majeur.

En étudiant ses antécédents, on remarque qu’elle fait deux épisodes dépressifs mélancoliformes, l’un à 20 ans et le deuxième à 32 ans et que sa mère s’était suicidée un an après sa naissance.

3ème cas : une jeune femme agoraphobe.

Avec un troisième cas, JANET nous montre une jeune femme de 22 ans, agoraphobe, manifestant des accès boulimiques en situation de stress.

4ème cas : un jeune homme de 17 ans.

Puis, JANET nous présente un 4ème cas, celui d’un jeune homme de 17 ans qui manifestait non seulement des accès boulimiques avec vomissements suivant immédiatement ces accès mais également un état dépressif majeur au sens du DSM III , considéré par JANET comme une  » neurasthénie « .

En effet, ce garçon ressentait une grande fatigue chronique. (POPE, 1985).

A travers ces quatre cas présentés par JANET, on remarque bien l’existence d’accès boulimiques au XIXème siècle déjà.

Le premier cas, celui de Nadia, manifeste une symptomatologie typique de la boulimie, avec entre autre une crainte phobique de grossir se rapprochant du critère E du DSM III.

L’intérêt des descriptions de Janet réside en ce qu’elles confirment l’association entre boulimie et troubles thymiques, ou boulimie et troubles anxieux.

Un peu plus tard, en 1908, JANET décrit l’alternance chez l’anorexique de phases de restriction et de crises de boulimie suivies de remords.

FREUD, en 1925, qualifie la boulimie de défense hystérique (4), et parle du vomissement comme une défense hystérique contre l’alimentation. (2).

Il cite, dès 1895, les  » accès de fringale  » souvent accompagnés de vertige, parmi les symptômes de la névrose d’angoisse qu’il sépare de la neurasthénie. (3 et 5).

ABRAHAM, dès 1924, parle de convoitise orale accrue. (2).

On peut également ajouter que K. ABRAHAM (1925), ainsi que Thérèse BENEDECK en 1936, rangent la boulimie parmi les  » perversions orales  » de caractère impulsif.

La voie est ainsi ouverte au glissement de la boulimie vers les toxicomanies, ce qui amènera FENICHEL, en 1945, à définir la boulimie comme une  » toxicomanie sans drogue « . (5).

Nous pouvons donc conclure que durant cette période, les approches conceptuelles de la boulimie sont nombreuses mais celle-ci n’est encore perçue et définie que comme symptôme.

D) moitié du XXème siècle, vers une autonomisation du syndrome boulimique.

En 1932, WULFF décrit un syndrome particulier caractérisé par l’alternance de périodes d’acétisme et de voracité insatiable.

Il fait donc déjà implicitement le lien entre anorexie et boulimie.

Mais il faudra attendre néanmoins les années 60 pour que d’autres psychiatres reconnaissent enfin explicitement ce lien en ne faisant de la boulimie qu’un épiphénomène de l’anorexie mentale.

En 1959, STUNKARD, quant à lui, rapproche la boulimie de l’obésité en proposant une classification de l’obésité en fonction du type de comportement alimentaire des sujets.

Il décrit ainsi 3 sous-groupes dont l’un est caractérisé en effet par l’aspect orgiaque de l’alimentation et par la répétition des accès boulimiques. (1).

Cependant, on s’aperçoit que le troisième sous-groupe d’obèses décrit par STUNKARD ne peut coincider avec les boulimiques actuels car celles-ci sont effectivement minces ou du moins non-obèses généralement.

Déjà en 1955, STUNKARD décrivait ce qu’il a appelé le  » night-eating syndrome « .

Il s’agit d’obèses se levant la nuit pour manger de manière impulsive, compulsive, mais au réveil, ils sont incapables de rien avaler. (AIMEZ et RAVAR).

KORNHABER, en 1970, parle quant à lui d’un  » stuffing syndrome « , (c’est à dire d’un syndrome de bourrage ou de gavage), chez des personnes obèses déprimées, seules et stressées.

On peut ainsi conclure que si la boulimie est depuis longtemps citée dans la littérature, ce n’est que très progressivement que la boulimie en tant que syndrome et entité autonome parviendra à se dégager de l’anorexie mais également de la boulimie.

Et ce n’est effectivement qu’à la fin des années 70 et grâce entre autres aux travaux, en France, de BRUSSET (1977) et de IGOIN (1979) que la boulimie s’individualise en entité clinique autonome.

H. BRUCH, dès 1973, attire l’attention sur une catégorie de sujets qu’elle qualifie de thin-fat people (autrement dit des sujets  » minces-gras « ), anciens obèses qui ont récupéré un poids normal à force de privation et de régimes mais chez qui l’image du corps est restée inchangée puisqu’ils se perçoivent toujours, psychologiquement et affectivement comme des obèses. (AIMEZ et RAVAR).

Cette auteur rapporte donc la possibilité de survenue de prises alimentaires compulsives chez ces sujets normo-pondéraux qualifiés de  » gros-maigres « .

Et c’est en 1975 que l’on découvre enfin, grâce à RAU et GREEN, la description  » conduite boulimique impulsive  » sans référence à l’obésité ni à l’anorexie. ( 1).

Cependant, si l’on croit être alors arrivé à l’autonomisation du syndrome boulimique, on réalise qu’il n’en est rien encore puisque l’on peut découvrir, toujours en 1975, dans le manuel alphabétique de Psychiatrie de POROT, qu’il est nulle part fait mention de la boulimie.

Ce sera seulement en 1984 que l’on trouvera enfin la boulimie décrite comme  » un besoin pathologique d’absorber de grandes quantités de nourriture avec le plus souvent sensation de faim « .

Un an plus tard, en 1976, BOSKING- LODHAL puis en 1977, BOSKING-LODHAL et SIRLIN, parlent d’un syndrome dominé par les épisodes de suralimentation qu’ils dénomment alors  » boulimarexie « . (1).

Puis PALMER, en 1979, décrit l’existence d’un  » syndrome de chaos alimentaire « , un trouble du comportement alimentaire caractérisé par les accès de boulimie. (1).

C’est donc bien de l’ensemble de ces travaux que la boulimie trouve son indépendance et sa place en tant que syndrome à part entière, détachée de l’obésité et de l’anorexie.

En retraçant l’historique de la boulimie à travers les siècles, on remarque que si la boulimie existe effectivement depuis fort longtemps, ces définitions anciennes sont bien différentes du syndrome boulimique actuel.

 » D’une part, nous avons vu dans une partie précédente les descriptions des repas orgiaques chez les Romains puis la boulimie à la fin du Moyen-âge chez les Saintes. Cependant, la boulimie est bien loin d’être perçue comme pathologique sous l’Empire Romain puisqu’il s’agissait d’un schéma d’alimentation normal de l’époque.

 » Puis d’autre part, si on retrouve la boulimie dans la littérature médicale dès le XVIIIème siècle, elle n’est cependant pas encore considérée comme syndrome à part entière mais comme un symptôme lié à différents tableaux psychopathologiques.

Celle-ci est en effet associée à l’anorexie, à l’obésité, à la voracité, à la toxicité, à la mélancolie, à la dépression.

On peut voir apparaître déjà à l’époque de JANET l’idée d’une association boulimie-dépression ou tout au moins boulimie troubles de l’humeur que l’on essaiera dans une prochaine partie d’approfondir.

Définitions actuelles de la boulimie.

Nous pouvons d’abord débuter par une définition de la boulimie apportée par VINDREAU, HARDY et PALMER en 1987 :

 » L’accès boulimique consiste en une ingestion rapide et incontrôlable d’une quantité excessive d’aliments. « 

Il s’agit d’une impulsion incoercible selon les auteurs et malgré le sentiment de honte et de dégoût ressenti par le sujet, rien ne peut arrêter la crise boulimique une fois débutée.

Nous avons vu précédemment que la boulimie est un concept ancien, puisque nous avons retracé l’évolution de ce concept à travers l’histoire.

Nous avons également vu que la boulimie s’individualise petit à petit en entité clinique autonome à la fin des années 70 avec BRUSSET et IGOIN, et c’est en 1979 que l’on commence effectivement à formuler des critères diagnostiques du syndrome boulimique. (VENISSE 2).

La première définition de la boulimie en tant qu’entité clinique autonome date donc de 1979 et fut proposée par RUSSEL, avec 3 caractères cliniques fondamentaux de la bulimia nervosa. (voir les critères de RUSSEL dans les annexes).

Il rajoute le critère D en 1983.

Puis viennent les définitions du DSM III en 1980 et du DSM III R en 1987.

Actuellement, ce sont les critères diagnostiques du DSM IV (1993) qui permettent de repérer le syndrome boulimique chez les patients, et il est nécessaire de retrouver chacun d’entre eux chez un même individu pour que l’on puisse parler de boulimie.(voir annexes).

Nous pouvons comparer les différentes définitions qui ont évolué avec le temps.

1) Critères diagnostiques du DSM III.

On trouve le terme de boulimie dans la partie du DSM III intitulée  » troubles de la 1ère et de la 2ème enfance. « .

et pour effectivement diagnostiquer ce trouble alimentaire, 5 critères sont nécessaires. (voir annexes).

Les facteurs émotionnels associés aux crises de boulimie sont soulignés avec les critères C et D (tristesse de l’humeur et auto-dépréciation après les accès boulimiques).

Les crises de boulimie ne sont pas dues à une anorexie mentale (critère E), ce qui change par rapport aux définitions antérieures.

2) Critères diagnostiques du DSM III R. (7).

On retrouve, dans le DSM III R, le terme de boulimie dans la partie intitulée  » troubles de la 1ère et de la 2ème enfance ou de l’adolescence « , et la présence, toujours de 5 critères, est nécessaire pour diagnostiquer la boulimie.

Le DSM III R reprend le terme de bulimia nervosa que RUSSEL avait employé en 1979.

Il simplifie la définition des crises par rapport au DSM III.

Seul le critère A demeure inchangé ( excepté en ce qui concerne la précision du temps durant lequel les crises doivent se dérouler. Il n’est plus fait mention de cela).

On peut remarquer un fait important : l’introduction nouvelle dans le DSM III R des critères de fréquence et de persistance des crises pour pouvoir parler de boulimie. (critère D).

 » Au moins 2 épisodes boulimiques par semaine en moyenne pendant au moins 3 mois « .

Le DSM III R n’exige plus la présence d’au moins 3 manifestations parmi les 5 du DSM III (critère B du DSM III), ni la présence d’une humeur dépressive et des épisodes d’auto-dépréciation après les accès boulimiques ( critère D du DSM III ).

Cependant, nous retrouvons tout de même ces critères, dans le DSM III R, comme des caractéristiques fréquemment associées.

Alors que le DSM III insiste bien sur la fait que les épisodes boulimiques ne sont pas dus à une anorexie mentale (critère E), nous pouvons voir que le DSM III R, quant à lui, réintroduit l’association entre boulimie et anorexie mentale avec la reprise du concept de RUSSEL de  » bulimia nervosa « .

3) Critères diagnostiques du DSM IV (1993). (8)

Les critères diagnostiques du DSM IV sont toujours au nombre de 5.

Ils restent pour la majorité d’entre eux inchangés.

Cependant, la notion de temps se trouve de nouveau précisée (comme dans le critère A du DSM III ) puisque dans le critère A, nous découvrons que pour parler de boulimie, les prises alimentaires doivent se dérouler dans un temps court, inférieur à 2 heures.

On observe également la notion de jugement qui devient nécessaire pour porter le diagnostic de boulimie (critère D) :

 » le jugement porté sur soi-même est indûment influencé par la forme et le poids du corps « .

Puis le critère E réaffirme, contrairement au DSM III R, la non-association avec l’anorexie mentale en indiquant que  » le trouble ne survient pas au cours d’une anorexie mentale « .

Nous pouvons tout de même, malgré ces nombreuses divergences, retrouver des points communs dans la définition de la boulimie qui évolue avec le temps :

  • Il en effet toujours question d’épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée et donc d’une perte de contrôle.
  • Les crises se déroulent toujours dans un temps court.
  • Les stragégies visant à éviter les prises de poids sont également toujours mentionnées aussi bien dans le DSM III que dans le DSM III R ou le DSM IV.

Nous pouvons donc conclure que si actuellement la boulimie est effectivement reconnue et considérée comme une entité clinique autonome, comme un syndrome à part entière, on remarque toutefois que les définitions la concernant varient énormément d’un auteur à l’autre et qu’elles ne sont donc pas encore définitives.

C’est pourquoi il serait intéressant de se poser la question de l’association de la boulimie avec la dépression.

En effet, toute question reste ouverte puisque nous venons de voir que les critères diagnostiques de la boulimie eux-mêmes fluctuent et ne doivent donc pas être considérés comme source de vérité absolue.

Et n’oublions pas ce que nous avons mis en avant dans la partie précédente avec les travaux de JANET, c’est-à-dire la présence de symptômes dépressifs chez les patients boulimiques, non seulement au moment même de leur trouble alimentaire mais également dans leur passé.

Dans une prochaine partie, nous essaierons de déterminer une des causes communes, un facteur commun pouvant expliquer l’apparition de tels troubles.

La dépression peut entraîner la boulimie mais pas dans tous les cas, donc nous rechercherons ce qui amène le sujet ayant un vécu dépressif à manifester des troubles du comportement.

Nous pouvons d’emblée affirmer que la boulimie est multi-factorielle.

Les accès boulimiques

Nous pouvons tout d’abord donner une définition générale de l’accès boulimique.

Il consiste en une ingestion rapide et incontrôlable d’une quantité excessive d’aliments.

Le sujet se trouve dans l’incapacité d’empêcher cette impulsion de survenir et l’impossibilité également de la stopper une fois déclenchée.

Toutefois, la patiente peut recourir à des stratégies de lutte contre cette impulsion incoercible comme par exemple éviter les lieux où la nourriture est abondante, vider l’appartement de toute nourriture, s’occuper au maximum pour ne plus avoir de moments de libre et ainsi éviter de penser à manger…

1) Les circonstances de l’accès.

Les lieux où l’accès survient sont variables.

Dans les 1ers temps de la maladie, les sujets choisissent des lieux où leurs accès peuvent rester secrets et ignorés de leur entourage, et lorsque les crises ont lieu au domicile familial, elles se déroulent alors dans la solitude, à l’abri des regards (quitte à continuer parfois à effectuer des repas  » normaux  » avec la famille).

Parfois, les impulsions sont ressenties en dehors du domicile, voire même dans la rue, et comme nous l’avons dit, ces impulsions étant incontrôlables, les patients succombent alors dans la rue et peuvent aller de pâtisseries en pâtisseries pour dévorer cette nourriture aussitôt obtenue.

Ainsi, nous pouvons voir fréquemment ces sujets mener une  » double vie alimentaire « , l’une tout à fait conventionnelle en apparence puisque personne ne devine les difficultés qui les touchent, l’autre qualifiée de boulimique où les sujets s’adonnent à ses pulsions alimentaires sans restriction.

Les patientes gardent le secret de la maladie car celle-ci est connotée de honte : elles la vivent comme une anomalie à cacher et un signe de déchéance à la fois physique et psychique n’ayant plus la volonté d’interrompre ces crises.

Puis dans un 2ème temps, la patiente ne se soucie plus du regard des autres.

En effet, souvent après des années d’évolution de la maladie, celle-ci non seulement se gave devant les membres de sa famille mais vomit également.

Souvent, ces crises sont spontanées, imprévisibles (rappelons le caractère impulsif de ces accès) et la patiente interrompt aussi bien ses activités pour assouvir immédiatement son besoin compulsionnel de nourriture.

Toutefois, les crises ne se manifestent pas toujours de la même manière puisque nous pouvons parfois remarquer que celles-ci sont au contraire totalement programmées et surviennent à horaire fixe. La patient achète donc et stocke sa nourriture à l’avance, programmant ainsi sa boulimie pour s’y livrer plus tard.

2) les accès eux-mêmes.

D’après le caractère assez stéréotypé des accès aussi bien d’une patiente à l’autre mais également chez une même patiente, nous pouvons donner une description assez précise des crises.

a) La pré-crise.

La patiente se sent envahie d’un sentiment indéfinissable, d’une excitation, d’une tension, d’une angoisse et d’une frénésie à manger.

Toutes ces émotions naissent de circonstances répétitives chez la patiente, c’est-à-dire d’un vécu de solitude ou d’abandon (nous y reviendrons plus tard), d’une prise de nourriture normale ou grignotage, d’une ingestion d’alcool ou bien encore d’un sentiment de faim.

Parfois, le sujet essaie de lutter contre son besoin compulsif de nourriture mais en vain la plupart du temps.

Ce qui nous amène à décrire la crise en elle-même.

b) La crise.

Au cours de la crise, nous découvrons une façon particulière de s’alimenter que l’on peut qualifier de  » sauvage « . (8).

En effet, il s’agit d’une ingestion gloutonne d’une grande quantité de nourriture et le plus souvent sans mastication, pouvant parfois provoquer des étouffements.

Ingestion dite sauvage car les aliments sont saisis à même les mains, mangés à même les boîtes de conserve ou crus ou encore récupérés dans les poubelles.

Ce qui nous fait dire qu’il ne s’agit pas là d’un plaisir orgiaque comme on pouvait le constater chez les Romains mais bien au contraire, la crise est vécue dans un état second, une fébrilité où la notion de plaisir est absente.

En ce qui concerne la qualité des aliments, la patiente choisit la plupart du temps des sucres rapides et des lipides, c’est-à-dire des aliments défendus, susceptibles de faire grossir.

Parfois néanmoins, la patiente mange tout ce qui lui tombe sous la main, aussi bien des aliments non préparés que des aliments congelés.

Puis, en ce qui concerne maintenant la quantité, celle-ci est très importante dans la majorité des cas, représentant plusieurs milliers de calories par calories par repas et pouvant entraîner des complications physiques telles que ruptures oesophagiennes ou gastriques, ischémies…

c) La fin de la crise.

Après un temps que l’on peut estimer de 2 heures à 8 heures arrive enfin la fin de la crise.

Un sentiment de réplétion ou une douleur excessive, un vécu de dépersonnalisation ou bien encore l’arrivée inattendue d’un tiers, un rendez-vous, peuvent interrompre l’accès boulimique et peuvent ainsi déterminer la fin de la crise.

Cependant, la patiente peut parfois se faire vomir afin de continuer une nouvelle ingestion.

c) La post-crise.

La crise est souvent suivie de vomissements et d’une période de bien-être, d’amnésie, d’assoupissement.

puis arrivent les remords, la culpabilité et un sentiment de honte, alors seulement ensuite peut débuter la résolution que les crises ne se reproduiront plus.

Dépression et lien avec la boulimie.

Dans une prochaine partie, nous essaierons de faire le lien entre boulimie et dépression.

Ainsi, il serait intéressant, dans ce chapitre, de traiter du concept de dépression.

A) La dépression.

Nous pouvons d’abord débuter par une définition générale de la dépression.

1) Définition générale de l’humeur dépressive.

Les principaux traits caractérisant la dépression sont l’ennui, la tristesse, l’insatisfaction, l’irritabilité, la monotonie, le pessimisme, l’incapacité de voir l’avenir de manière  » heureuse « .

La tristesse du déprimé peut s’exprimer par des crises de larmes, une attitude prostrée, une voix monocorde voire par des cris ou des gémissements…

Parfois, les plaintes sont modérées et la tristesse est cachée par un sourire.

Ses idées noires et son auto-dépréciation définissent la douleur morale.

 

2) Différenciation entre humeur dépressive et tristesse  » normale « .

La tristesse est considérée comme normale en cas de perte d’un être cher par exemple, contrairement à la tristesse survenant au cours d’une dépression qui est présente toute la journée.

Le sujet est en effet insensible aux sollicitations agréables et ajoutons que cet état de tristesse occasionne une souffrance pouvant avoir des retentissements dans le domaine professionnel ou social.

 

3) modes d’évaluation de cette humeur dépressive.

L’humeur dépressive peut être plus ou moins intense avec un découragement, des pensées cafardeuses, une influence des circonstances extérieures ou avec un désespoir, des ruminations associées à un sentiment de culpabilité et d’une baisse d’estime de soi.

 

Ces états affectifs peuvent être évalués suivant leur sévérité :

En effet, l’état est parfois signalé que si l’on interroge le sujet.

La tristesse se trouve parfois signalée par le sujet lui-même ou bien encore signalée par son attitude, ses larmes ou son visage.

Et enfin, le patient n’arrive à dévoiler sa détresse que dans ses communications spontanées orales ou non.

 

Nous pouvons maintenant présenter les différents modes d’évaluation que possède le thérapeute pour diagnostiquer la dépression chez un patient.

Le thérapeute peut observer son patient et évaluer son état en rapport avec les critères de la dépression du DSM IV ou bien encore avoir recours à des tests psychologiques tels que le BDI ( BECK Depression Inventory ) que le sujet remplira le plus honnêtement possible.

 

4) DSM IV : le diagnostic et les symptômes de la dépression.

Le diagnostic est seulement clinique et les psychiatres se basent sur une classification internationale comme le DSM IV pour parler de la dépression.

Les critères diagnostiques sont au nombre de 9 et la présence d’au moins 5 de ces symptômes pendant au moins 15 jours est nécessaire pour poser ce diagnostic. (annexes).

 

La sémiologie d’un épisode dépressif majeur associe donc de manière durable au moins 5 de ces symptômes :

a) humeur dépressive presque toute la journée : L’état affectif marqué par la tristesse, l’ennui, la monotonie, l’émoussement affectif, l’insatisfaction, le pessimisme, l’irritabilité, l’incapacité à se projeter dans l’avenir.

b) perte d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités (anhédonie).

c) perte de poids en l’absence d’un régime ou diminution de l’appétit tous les jours (ou gain de poids et augmentation de l’appétit).

d) insomnie ou hypersomnie plus rarement.

e) agitation psychomotrice ou plus souvent ralentissement (le ralentissement perturbe la démarche, la mimique, le débit verbal).

f) perte d’énergie ou fatigue (le patient a du mal à accomplir les gestes de la vie quotidienne).

g) sentiments de dévalorisation, de culpabilité, d’auto-accusation.

h) diminution de la capacité de penser, de se concentrer ou de prendre des décisions.

i) idées de suicide ou pensées récurrentes de mort.

On peut ajouter qu’au moins un de ces symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.

 

 

B) Lien entre boulimie et dépression.

 

Nous avons dans les chapitres précédents défini le concept de boulimie et comme nous l’avons démontré, nous le retrouvons déjà, dans l’historique de la boulimie, souvent associé à des troubles de l’humeur et plus précisément à la dépression.

En effet, les travaux de JANET, dès 1903, faisaient le lien implicite de la boulimie et de la dépression puisqu’à travers les descriptions de nombreux cas de patients boulimiques, l’association avec les troubles de l’humeur de ce type était souvent mentionnée.

Ce texte est issu d’un travail universitaire de M. Giraud à Reims.