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Drogues et toxicomanies

Trois parties pour ce dossier :
Les produits
Les aspects psychologiques de la toxicomanie
Les traitements de la toxicomanie

1ère partie : Les produits

Les DROGUES, leurs effets, leur histoire

Sommaire

  • Les Opiacés , l’Opium, la Morphine, l’Héroïne, les opiacés de synthèse.
  • La Cocaïne et le Crack.
  • Le Cannabis
  • Les drogues d’aujourd’hui : L’Ecstasy, le LSD, les amphétamines, le GHB, la Kétamine, les gaz hilarants.
  • Autres, toujours d’actualité: Peyotl et Mescaline, champignons, solvants.

LES OPIACES

l’OPIUM

L’opium est le suc provenant de la capsule du pavot. Il contient de nombreuses substances actives appelées  » alcaloïdes : morphine (10 % environ), papavérine codéine, etc.

L’opium est fumé ou avalé sous forme de boulettes ou encore de préparations pharmaceutiques.

Des origines au début du XIXe siècle

Il est considéré que l’origine et l’usage de l’opium se situe dans les plaines de Mésopotamie 3000 ans, avant J-C.

Sous Ramsès II, treize siècles avant J-C, il y est fait référence en précisant une indication : « les enfants qui crient trop fort ».

Les civilisations avancées de l’antiquité l’ont utilisé très précocement puisque, outre les Égyptiens, les Grecs et les Romains en ont parlé, et que de nombreux objets retrouvés dans tout le Bassin méditerranéen s’ornaient de représentations du pavot blanc.

Notons que Morphée a prêté son nom au premier alcaloïde extrait de l’Opium au début du XIXe siècle (la morphine). Dans la mythologie grecque Morphée était le Dieu des Songes, fils de la Nuit et du Sommeil.

Dans l’antiquité romaine l’usage de l’opium est bien connu ; DIOSCORIDE,( 77 après J.-C.), parle avec précision du suc obtenu par incision des capsules de pavot et nommé en tant que tel alors « opium ».

Durant le Moyen Âge, les médecins arabes diffusent largement l’opiophagie et l’on retrouve mention de l’opium dans toutes les pharmacopées du Moyen-Orient et du Maghreb.

AVICENNE, célèbre médecin et philosophe arabe, mourut d’ailleurs intoxiqué par l’opium en 1037 en Perse.

En 1660 c’est à un médecin anglais, Thomas de SYDENHAM, que l’on devra une préparation encore prescrite aujourd’hui le célèbre « laudanum® de SYDENHAM « . ( une teinture d’opium safranée ). Cette préparation était employée comme sédatif de la douleur ou comme antispasmodique. Elle reste employée de façon occasionnelle en psychiatrie.

Composition :
Poudre d’opium officinal………… 110 g
Safran incisé . ….. . .. .. … . 50 g
Alcool à 30° ………………..920 g

 

Du début du XIXe siècle à nos jours

Les guerres de l’opium

On sait que le pavot était connu en Chine et qu’il en était fait un usage médicinal.

L’introduction du tabac dans cette région du globe par des marins hollandais et portugais au XVIe siècle, aura pour conséquence que l’opium y sera de plus en plus fumé.

A partir de la fin du XVllle siècle, les anglais, ont au Bengale le monopole de la production d’opium.

En Chine où ils possèdent aussi des colonies, l’argent métal constitue la base du système monétaire chinois. Or, pour les anglais, un excellent moyen d’obtenir de l’argent est de vendre de l’opium aux Chinois eux-mêmes.

Pour illustrer l’ampleur du problème, citons deux chiffres sur l’évolution des importations d’opium en Chine : elles passent de 300 tonnes en 1821 à près de 3 000 tonnes en 1848.

II y a un nombre croissant d’intoxiqués dans les diverses catégories sociales chinoises, notamment chez les militaires.

Ces éléments, joints aux difficultés économiques, pousseront la Cour impériale à réagir de plus en plus énergiquement, ce qui débouchera sur les 3 guerres de l’opium .

Elles vont se dérouler entre 1839 et 1858.

Deux ans pour la première et quelques mois pour la dernière à laquelle les Français participent. Chaque fois, les Chinois peu adaptés à ces types de conflits vont subir les conditions des vainqueurs.

Au total, la Chine devra payer de lourdes indemnités, ouvrir plusieurs ports au commerce extérieur, et tolérer le christianisme sur toute l’étendue de son territoire.

Paradoxe final, le nombre de Chinois intoxiqués qui était probablement d’environ deux millions en 1850 sera estimé à cent vingt millions en 1878, et, au début du XXe siècle, la Chine sera devenue le plus grand producteur mondial d’opium.

L’opium en Occident

Le goût pour le  » laudanum®  » est très important en Angleterre depuis déjà un certain temps au début du XIXe siècle.

Les pharmaciens anglais en délivrent beaucoup.

Les ouvriers l’absorbent souvent pour rendre tolérable leur harassante vie quotidienne dans l’univers industriel naissant.

Notons qu’en 1804 Thomas de QUINCEY publiera un livre entièrement consacré à son expérience : »Les confessions d’un mangeur d’opium ».

Il y décrit les diverses phases de l’intoxication, de « la lune de miel  » à la  » lune de fiel « , la tyrannie de la dépendance et les difficultés du sevrage.

Un autre type de médication que les comprimés d’opium et de laudanum de Sydenham a vu le jour dans sa première formule en 1837 : « l’élixir parégorique® « .

L’élixir parégorique® ou teinture d’opium benzoïque (antidiarrhéique) est fréquemment détourné de son emploi par les sujets dépendants. Il est 20 fois moins concentré en morphine que la teinture d’opium safranée.

BAUDELAIRE écrira un certain nombre de textes relatifs à l’opium et au haschich, ils constitueront « Les Paradis artificiels ».

C’est à partir de 1900 et en rapport avec les conquêtes coloniales françaises de l’Asie du sud-est que, l’opium, cette fois fumé, reviendra au devant de la scène.

Sous cette forme, l’intoxication concernera les officiers de marine, les milieux littéraires et de la bourgeoisie.

A Paris, à Toulon et dans la plupart des grands ports français, les fumeries se comptent par centaines (en 1905 on en dénombre 200 à Toulon).

Les fumeries parisiennes sont des lieux très privés, fréquentés par des gens célèbres ou qui le deviendront : APOLLINAIRE, Henry BATAILLE, MODIGLIANI, Alfred JARRY, TOULOUSE-LAUTREC, PICASSO, entre autres.

Les lois interdictrices de l’import de l’opium firent disparaître en quelques années les fumeries. Ces disparitions ont été probablement accélérées, surtout dans les ports, par l’action des cafetiers qui ont fait pression dans le dessein évident de récupérer une clientèle.

En 1929 Jean COCTEAU écrit un livre intitulé : « Opium », évoquant les subtilités de son usage et décrivant avec précision sa désintoxication.

Il fut l’un des rares écrivains a décrire directement et en détail les sensations éprouvées lors du sevrage.

En Occident l’usage de l’opium, peu courant aujourd’hui va dès lors être remplacé par des alcaloïdes extraits et des produits de synthèse.

Il n’en sera pas de même en Orient ou dans des pays comme la Turquie et l’Iran où l’opiophagie se poursuit de nos jours.

LA MORPHINE

La Morphine est l’extraction du principal alcaloïde de l’opium.

Découverte au début du XIXè siècle, elle fut présentée initialement comme une panacée universelle, à une époque où la médecine ne disposait pratiquement d’aucune thérapeutique efficace.

Son usage ne prendra de dimension que grâce à l’invention de la seringue, vers 1850.

De plus en plus utilisée à partir des années 1860 dans les hôpitaux, la morphine sera d’une grande utilité pour les chirurgiens lors de la guerre de Crimée, de la Guerre de 1870 et sur d’autres champs de bataille.

Une utilisation énorme en sera faite tant pour ses propriétés antalgiques que pour lutter contre la fatigue et la dépression.

Mais, revers de son efficacité et de sa rapidité d’action, l’utilisation abusive de la morphine va s’étendre rapidement pendant et après ces guerres, elle va remplacer très rapidement le laudanum®.

En dehors du monde médical et paramédical qui constituera longtemps un des milieux les plus touchés c’est dans les milieux bourgeois et littéraires que les adeptes de la  » fée grise » vont se multiplier.

En France, en dehors de la cocaïne, la morphine était l’alcaloïde préférentiellement utilisé depuis le début du siècle.

On a évalué à 50 000 le nombre de morphinomanes français dans les années précédant la guerre de l914.

Cette consommation était de façon prépondérante d’origine thérapeutique et se cantonnait toujours aux mêmes milieux : intellectuels, artistiques, de la prostitution, de la couture et surtout médicaux.

Dans l’Encyclopédie médicale Quillet de 1936 on trouve cette phrase : « la morphine, cet alcool des riches ».

Ceci n’est pas sans évoquer les ravages dus à l’absinthe (Liqueur alcoolique, obtenue par macération d’un mélange de plantes : anis, fenouil puis distillation) à l’autre extrémité de l’échelle sociale. On peut en voir une illustration dans le tableau : « l’absinthe » de Edgar Degas (1875) au musée d’Orsay.

Il semble d’ailleurs qu’il y ait eu plus de femmes morphinomanes que d’hommes.

« La lutte » d’Alphonse DAUDET parue en 1907 donne une description presque clinique de l’intoxication avec précision et finesse.

Déjà à cette époque on propose des cures de sevrage de la morphine et c’est à cette période que le premier traitement de substitution de l’histoire va être préconisé grâce à une invention qui fera beaucoup parler d’elle depuis : « l’héroïne ».

L’HEROÏNE

Produit semi-synthétique; il suffit de di-acétyler la morphine pour l’obtenir; l’héroïne a vu le jour en Angleterre en 1874. C’est le produit de prédilection de la plupart des toxicomanes aux opiacés.

Elle se présente sous forme de poudre (blanche ou brune).

Son action analgésique est mise en évidence à partir de 1890; son indication était les maladies pulmonaires, notamment la tuberculose.

Elle était décrite comme une médication énergique (« heroisch » en allemand d’où son nom français d’héroïne).

Très rapidement, on va se rendre compte de tout le profit que l’on peut tirer de son utilisation pour  » guérir « , pense t-on, les morphinomanes.

Dès 1900, un journal médical souligne : « l’héroïne remplaçant la morphine : plus de toxicomanes ».

Vers 1913, on estimait à New York que 98% des toxicomanes utilisaient de l’héroïne.

Il faut ajouter qu’entre 1920 et 1924 il existait plus d’une quarantaine de cliniques proposant des « maintenances » à l’héroïne.

En fait, le plus puissant des produits dits toxicomanogènes commence sa carrière.

Il ne sera retiré de la pharmacopée française qu’en 1970 (décret du 6 février).

Son usage médical en France était, bien avant cette date, tombé en désuétude.

Quelques pays d’Europe occidentale, dont la France, la Belgique et le Royaume- Uni, sont restés jusqu’aux années soixante producteurs et exportateurs d’héroïne.

Il faudra attendre les années Soixante aux U.S.A. et soixante-dix en France pour que l’héroïnomanie intraveineuse prenne l’ampleur qu’on lui connaît.

Quelques caractéristiques des opiacés :

  • ils sont considérés comme entraînant à la fois une dépendance physique et une dépendance psychique.
  • la dose d’opiacé mortelle pour un individu recule avec le phénomène de tolérance; ainsi, un sujet toxicomane pourra arriver à absorber une dose lOO fois supérieure à celle d’un non toxicomane.
  • Voir l’empereur romain qui pour se prémunir d’un empoisonnement avalait chaque jour un peu plus une dose de poison.

INTOXICATION AIGÜE

Pour le sujet venant de s’injecter de l’héroïne il y a : analgésie, euphorie ou état stuporeux. Surtout ce qui est recherché par les toxicomanes : le  » flash « , sensation brutale comparée à un orgasme généralisé au niveau du corps, avec sensation de plaisir de durée variable: 8 heures avec la morphine, 4 à 5 heures avec l’héroïne).

Les autres symptômes : dépression respiratoire (jusqu’à l’arrêt respiratoire) constipation, nausées, vomissements, myosis,(rétrécissement de la pupille, comme sous l’effet du soleil).

LE SEVRAGE

C’est le « manque  » à l’arrêt de la drogue.

Il survient entre 8 à 12 heures après la dernière injection.

L’action des Endorphines.

Au début, anxiété bâillements, nervosité puis, sueurs, écoulement nasal et lacrymal. Viennent ensuite, mydriase, (dilatation anormale et persistante de la pupille ) piloérection, tremblements, sensation de  » chaud et froid « , douleurs musculaires.

Après le premier jour d’abstinence, les symptômes sont maximum : douleurs diffuses (lombaires et abdominales surtout) vomissements, diarrhée, insomnie, agitation, et angoisse.

Après le troisième jour, les symptômes somatiques diminuent progressivement et disparaissent en une semaine environ. Bien entendu le « manque » physique est étroitement imbriqué avec le « manque  » psychique, ce qui complique ce déroulement un peu idéal dans sa présentation.

On compte environ 300 000 toxicomanes en France dont 150 000 sont héroïnomanes.

Les ¾ environ sont des hommes.

Ce sont les patients qui consultent le plus souvent dans les centres de soins car il y a une dépendance physique importante en plus de la dépendance psychique.

Les accidents de surdosage (overdose)

En 1995 on comptait 500 morts par overdose par an en France, aujourd’hui moins de 100.

Par comparaison l’alcool tue 60 000 personnes par an soit par maladies soit par accidents de la route.

LA COCAÏNE.

La feuille de coca, issue d’un petit arbuste pousse principalement dans les montagnes des Andes, à une altitude peu élevée. Elle est principalement cultivée en Bolivie, Colombie…

Des origines à la conquête espagnole

L’histoire de la coca remonte dans certaines régions de l’Amérique latine jusqu’à 2000 à 2500 ans avant J.-C.

L’usage de la coca peut s’expliquer par le caractère difficile des conditions de vie des indigènes, qui ne connaissaient, avant l’arrivée des Espagnols, ni le cheval, ni l’élevage, ni même la roue, bien qu’ils aient pu mener à bien des réalisations impressionnantes.

Apportant ainsi l’endurance et la force, permettant de supporter le froid, la maladie et la fatigue, la feuille de coca faisait le lien entre la santé et le plaisir et il n’est pas étonnant qu’elle fût l’objet d’un culte.

Les Incas avaient placé la coca au centre de leur système social et religieux.

Le contrôle absolu de cet usage restrictif peut avoir joué un rôle de protection contre l’abus de son utilisation mais aussi celui d’un procédé garantissant les pouvoirs divins de la classe dirigeante.

Amérigo Vespucci a été le premier Européen à décrire la consommation de la coca, en débarquant sur l’île de Margarita, au large des côtes du Venezuela en 1499.

En Europe : La cocaïne dans la thérapeutique

La cocaïne fut le dernier des grands alcaloïdes du XIXe siècle à être isolé.

Un des objectifs principaux de la recherche médicale étant de supprimer la douleur, il n’est donc guère étonnant que la cocaïne obtienne très rapidement une place égale à celle de l’opium et de la quinine dans la pharmacopée.

Carl KOLLER devait découvrir les propriétés anesthésiantes de la cocaïne.

Il remarqua que celle-ci provoquait l’insensibilisation de la langue et réalisa soudain que cette propriété pouvait être utilisée en chirurgie oculaire.

En 1884 FREUD publia le premier des cinq articles qu’il devait écrire sur la cocaïne : « Uber Coca ».

Parmi les premiers à effectuer des recherches sur la cocaïne, il en décrit les effets stimulants et en recommande l’utilisation dans de multiples cas.

Il en justifie l’emploi comme anesthésique local, et surtout dans la cure de sevrage des morphinomanes et des alcooliques.

L’entrée de la cocaïne dans le domaine thérapeutique, sous la forme d’injections sous-cutanées, voie d’administration la plus courante à l’époque, fit beaucoup pour sa renommée de remède et, par-là, détermina son abus potentiel.

Le docteur A. CONAN DOYLE, ophtalmologiste, mentionna l’usage de la cocaïne pour son personnage, le célèbre détective Sherlock Holmes, dès 1886.

Ce dernier pratiquait l’injection intraveineuse de la fameuse solution à 7 % avec une élégance raffinée. Son créateur en était d’ailleurs lui-même usager.

Cependant la cocaïne en prise nasale constituera rapidement un mode d’introduction dans l’organisme largement répandu dans la mesure où il ne nécessitait pas l’utilisation d’un matériel spécifique et permettait une certaine discrétion en ne laissant pas de traces de piqûres.

Ce mode d’administration contribua beaucoup a la diffusion dans toutes les couches sociales de l’usage de la cocaïne en poudre.

La cocaïne au XXe siècle

Le succès de la cocaïne, secondaire à celui de la morphine en tant que drogue de plaisir s’émailla d’incidents divers tels que les ulcérations nasales, l’insomnie ou la malnutrition mais aussi de cas de paranoïa.

Coca et cocaïne furent classés dans les stupéfiants et interdits aux U.S.A. ouvrant par-là la porte au trafic.

Le trafic alimenta la consommation clandestine au-delà de la Seconde Guerre mondiale qui vit les amphétamines et les morphiniques synthétiques remplacer l’usage de la cocaïne quand son approvisionnement fut interrompu par les conflits.

Depuis l’après-guerre, un usage plus discret se poursuivait parmi les artistes et les musiciens, dans la jet society et les milieux de créations.

Depuis 1970, on a vu s’accroître régulièrement la consommation de la cocaïne, souvent associée à des morphiniques, dans toutes les couches de la société en Occident.

Les signes cliniques

D’une façon générale, la consommation de cocaïne se traduit par une tachycardie, une dilatation pupillaire (mydriase), une hypertension artérielle, des sueurs avec frissons, des nausées et parfois des vomissements, sur fond d’agitation psychomotrice avec parfois confusion mentale.

L’abus de cocaïne

L’alcool est le produit le plus utilisé pour éviter les effets secondaires de la cocaïne.

Les prises d’alcool s’intensifient à la fin de la journée car chacun appréhende la « descente  » de la coke et essaie de retarder l’échéance d’où le « cercle infernal  » : les prises se rapprochent et les quantités d’alcool atteignent des proportions démesurées. C’est dans ces conditions que peuvent apparaître les symptômes d’un pré D.T. (Delirium Tremens) attribué à l’alcool alors que l’intoxication alcoolique s’avère en réalité secondaire par rapport à l’intoxication cocaïnique.

Lorsque l’abus, chez l’usager provoque des troubles, c’est l’intensité et la gravité de ceux-ci qui déterminent le type de suivi et d’aide recherchée : le cabinet de médecine générale quand il s’agit d’atténuer l’anxiété, l’insomnie, l’épuisement physique et psychique ; l’hôpital psychiatrique quand les troubles rappellent un tableau de psychose aiguë : état paranoïde, délire, hallucinations, troubles du comportement avec agitation, agressivité, idées suicidaires, etc.

Beaucoup de consommateurs de cocaïne ne sont pas demandeurs de soins et, quand ils le sont, s’adressent plutôt à la médecine libérale.

Notons le « Speed-ball » : cocaïne et héroïne par voie intraveineuse.

Commentaire d’un usager : « le shoot est bien meilleur, la cocaïne s’ajoute au piquant de la défonce »

Les héroïnomanes parlent peu de leur consommation de cocaïne même si elle est importante. Ils viennent demander une aide pour une autre consommation qui leur , pose problème : celle des opiacés.

En fait l’utilisation de l’héroïne évite la torturante dépression qui s’empare du toxicomane lors de la « descente de la coke ».

Manifestations somatiques et neurologiques : La cocaïne provoque :

  • Nécroses de la cloison nasale chez les usagers.
  • Une contraction de la plupart des vaisseaux sanguins. Les tissus, insuffisamment irrigués, s’appauvrissent et, par conséquent, se nécrosent. C’est souvent le cas de la cloison nasale avec des lésions perforantes chez les usagers réguliers.
  • Des troubles du rythme cardiaque. Ils peuvent être à l’origine d’accidents cardiaques, notamment chez des personnes fragiles et/ou qui consomment de fortes quantités de tabac. D’autant que la consommation de tabac, comme celle de l’alcool, est souvent augmentée lors des prises de cocaïne.
  • Risques d’infarctus. 7 décès par surdose recensés par les services de police en 1999.

La cocaïne abaissant le seul épileptogène, des convulsions sont fréquentes et peuvent survenir même au décours d’une administration unique.

Manifestations psychiques :

La cocaïne est un psychostimulant puissant.

Lors d’un usage occasionnel, le consommateur ressent une sensation d’euphorie, de bien- être, de facilitation relationnelle, d’accroissement de la vigilance avec insomnie et anorexie

Cette phase d’excitation psychique s’accompagne de perturbations de l’humeur, d’une sensation subjective d’amélioration des performances physiques, avec augmentation de la force musculaire, diminution de la sensation de fatigue, diminution de l’appétit et du sommeil, logorrhée, sudation, douleurs musculaires. Leur arrêt se traduira par une anxiété, voire une dépression incitant le sujet à reprendre du produit.

Une autre caractéristique de la cocaïne est de lever les inhibitions, ce qui peut conduire à commettre des actes de violence, des agressions sexuelles, des dépenses compulsives, etc. La sensation de « toute-puissance » entraînée par la cocaïne en fait un produit qui risque d’engendrer des passages à l’acte.

Par ailleurs, les matériels utilisés pour « sniffer » peuvent transmettre les virus des hépatites A, B et C, s’ils sont partagés entre plusieurs usagers. En cas d’injection, le matériel partagé peut transmettre le virus du sida.

Cependant, aucune étude ne prouve aujourd’hui la constitution de lésions centrales irréversibles par la seule action de la cocaïne sur les neurones.

Dépendance et tolérance :

Si l’existence d’une tolérance à la cocaïne n’est pas établie l’usage de la drogue donne lieu à une dépendance psychique majeure ainsi qu’à une dépendance physique d’intensité moindre.

Lors de l’arrêt de la consommation de cocaïne ou lors d’une simple réduction de l’utilisation de la drogue, des signes de sevrage apparaîtront en quelques heures, et vont aller s’accroissant pendant douze à quatre vingt seize heures. Ils s’accompagnent d’une humeur dysphorique, de troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie), de boulimie, d’agitation ou de ralentissement psychomoteur et d’une fatigue intense.

La cocaïne ne donne pas lieu à des manifestations de sevrage physiques importantes.

Spécificité de la consommation de la cocaïne :

Les consommateurs de cocaïne se distinguent des consommateurs d’héroïne.

C’est une consommation qui implique plutôt l’irrégularité et les hautes fréquences :

  • une prise nasale selon un rythme d’une fois par heure ou davantage, une injection répétée vingt fois en une journée.

Cette consommation peut faire alterner épisodes d’usage intensif, voire frénétique, et épisodes beaucoup plus calmes.

Les prix et les quantités :

Le prix moyen pour un gramme est d’environ 100€, certains sujets disent dépenser jusqu’à 1 500 F pour 1 gramme dans certains cas. Les prix les plus habituellement pratiqués, cependant, sont de 600 à 1 000 F le gramme.

 

Le Crack

 

Le « Caillou  » est un produit obtenu à partir d’un mélange de bicarbonate de soude d’ammoniaque et chlorhydrate de cocaïne et qui aboutit à ce que l’on appelle « Crack  » aux États Unis. L’opération a pour objectif de transformer le chlorhydrate de cocaïne en un produit à fumer.

 

« Le Caillou, c’est de la cocaïne pure qu’on mélange avec de l’eau et du bicarbonate dans une grande cuiller ou une louche qu’on chauffe avec un briquet jusqu’au moment ou le tout se rassemble à la surface et où la poudre se transforme en petits grains qu’on retire à l’aide d’une allumette et qu’on dépose dans un mouchoir. On laisse sécher les grains qui ressemblent à des cristaux blancs vitreux ».

 

La cocaïne, sous forme de « base » au sens chimique du terme, ne se détruit pas lors de sa combustion. La fumée peut donc être inhalée et les effets de la cocaïne se trouvent démultipliés du fait que la drogue passe directement, et donc rapidement, dans le sang artériel.

 

Les consommateurs de Crack :

 

Aux États Unis, le Crack est apparu au début des années 1980.

 

A Paris, nous avons constaté son apparition au début de l’année 1989.

 

Il est vendu sous forme de « galettes » ou « demi-galettes ».

 

En une nuit, une même personne peut consommer une dizaine de « galettes ».

 

Les effets surviennent en cinq ou dix secondes et durent environ cinq à dix minutes, ce qui contraint l’usager à réitérer très fréquemment l’administration.

 

Les hommes sont en nette majorité. Les femmes, le plus souvent, s’adonnent à la prostitution. Il suffit d’un mois environ pour voir ces sujets passer de l’expérimentation à une dépendance avérée avec toutes ses conséquences : amaigrissement, pâleur, épuisement, état de confusion. Il n’est pas exceptionnel de rencontrer des sujets, surtout les prostituées, n’ayant pas dormi un instant pendant des périodes de trois à quatre journées.

 

Les toxicomanes qui utilisent différents produits (méthadone, Subutex) pour se stabiliser et éviter le manque, consomment le Crack pour le flash.

 

L’usage régulier du crack peut provoquer :

 

-des dommages rapides sur le cerveau

-de graves altérations des voies respiratoires

-des arrêts respiratoires et/ou cardiaques pouvant entraîner la mort

 

Sa consommation régulière crée rapidement une forte dépendance psychique et une neurotoxicité très importante. Les usagers, même après avoir cessé d’en consommer, restent souvent soumis à des altérations de l’humeur et connaissent pendant plusieurs mois des épisodes de rechute éventuels.

 

 

Le cannabis

 

C’est à l’heure actuelle la drogue la plus répandue avec l’alcool et le tabac.

 

LA PLANTE

 

Cultivé sur les pentes de l’Himalaya 3500 ans avant notre ère, le cannabis atteignit au début du deuxième millénaire avant J.-C. les bords du Nil et la Perse où son usage se répandit parmi les populations.

 

On a pu également établir que le chanvre était cultivé en Chine il y a 5000 ans pour sa fibre textile et qu’il fut utilisé plus tard pour ses vertus sédatives et médicinales.

 

Aujourd’hui, le cannabis pousse dans le monde entier.

 

Le Cannabis présente cette particularité de s’enrichir en produits psychoactifs aux dépens de la longueur et de la qualité de la fibre textile.

Au fil des ans, sous le soleil, ce chanvre textile s’enrichit en résine et sa fibre devient impropre à la fabrication des cordages. Il peut contenir alors de 5 à 10% de principes actifs (THC).

 

Ce sont les romains qui donnèrent au chanvre le nom de cannabis. Il existait à cette époque de nombreuses cultures de chanvre sur tout le pourtour méditerranéen : les cannebières.

 

Vers 1530, RABELAIS fait la description d’une herbe aux qualités très évocatrices de celles du cannabis, dans le « Pantagruelion ».

 

George WASHINGTON note dans son journal des 12 et 13 mai 1765 qu’il a semé du chanvre. Le 7 août il écrit laconiquement, « Commencé à séparer le chanvre mâle du femelle… un peu trop tard ».

 

En 1798, Napoléon Bonaparte lors de sa campagne d’Égypte et devant l’utilisation massive par ses troupes du haschich, dût interdire ce dernier, fumé ou bu. Les soldats en rapportèrent cependant l’usage à Paris.

 

En 1845, le Dr MOREAU DE TOURS publia son traité:  » Du haschich et de l’aliénation mentale « , dans lequel il se fait le spécialiste de son usage dans le traitement des affections mentales.

Médecin à Bicêtre, il connaissait le haschich depuis 1837 et en faisait usage lui-même pour tenter de comprendre les mécanismes de la folie.

 

C’est l’époque du célèbre « club des Haschichins » créé par Théophile GAUTIER.

Il comptera parmi ses membres, DELACROIX, Gérard de NERVAL, BAUDELAIRE, FLAUBERT, DUMAS… qui se réunissaient dans l’île Saint-Louis, chez le peintre BOISSARD DE BOISDENIER pour y consommer le  » Dawamesk « , confiture verte au chanvre indien.

 

C’est en 1910 qu’intervint la première interdiction du cannabis.

 

L’usage toxicomaniaque ne parvint en Europe occidentale que vers 1950.

 

Il fallut attendre 1965 pour qu’un chercheur israélien, isolât le delta 9 tetrahydrocannabinol, (THC) principal alcaloïde responsable des effets psychiques de la drogue.

 

Les particularités du cannabis.

 

L’herbe, mélange des sommités desséchées et des graines, est la préparation de base, la moins riche en THC.

 

Le haschich et ses équivalents est constitué de résine séchée et compressée, commercialisés sous forme de « barrettes  »

 

Le produit est souvent coupé de henné (lorsqu’il y en a beaucoup, comme dans le haschich provenant du Liban, la drogue devient rougeâtre et cassante)

 

Le cannabis est donc utilisé sous trois formes :

 

1/ sous la forme de feuilles séchées, appellation commune : l’herbe ou la marijuana

 

2/ sous forme de résine, appellation commune : le haschich

 

3/ sous forme d’huile, produit extrêmement dangereux puisque sa teneur en THC peut aller à 70%, et assimilée alors à une drogue dure pour la puissance de ses effets (hallucinogènes essentiellement).

 

Sous ces différentes formes, il peut être fumé ou ingéré.

 

 

L’Ecstasy

 

Les usagers, notamment les jeunes, présentent souvent L’Ecstasy comme une bonne drogue à la différence des  » drogues dures « . Ils banalisent les risques. Plus généralement, ils les ignorent.

 

Le produit et ses effets :

 

Sur le plan chimique, cette drogue est une amphétamine, le MDMA (méthylène dioxy-méthamphétamine).

 

Elle se présente sous forme de comprimés ou de gélules. Selon la nature et la proportion des composants l’Ecstasy s’appelle : pill’s, colombe, trèfle.

 

La composition d’un comprimé présenté comme étant de l’ecstasy est souvent incertaine ; la molécule MDMA n’est pas toujours présente et peut être mélangée à d’autres substances : amphétamines, analgésiques (substances qui atténuent ou suppriment la douleur), hallucinogènes, anabolisants.

 

L’ecstasy peut également être coupé avec de la caféine, de l’amidon, des détergents, du savon… !

 

Le MDMA a été découvert en 1914 par un allemand, il servait à l’époque de coupe-faim.

 

LE MDMA n’est pas hallucinogène à faible dose et il ne désorganise pas les processus de pensée.

 

Contrairement au LSD qui altère toutes les fonctions cérébrales, le MDMA sélectionnerait certaines fonctions psychiques et amplifierait la capacité d’empathie et l’aptitude à la sérénité.

 

Certains professionnels l’ont proposé ( il en fut de même pour le LSD ) comme instrument facilitant l’élaboration psychothérapique. C’est à cette époque que le MDMA fut baptisé Adam ou Ecstasy. I1 recevra ultérieurement bien d’autres qualificatifs.

 

Sur le plan psychopathologique, une symptomatologie anxieuse et une insomnie rebelle peuvent s’observer pendant un ou plusieurs jours. Des phénomènes d’illusions, voire d’hallucinations visuelles ou auditives (avec des doses supérieures à 200 mg de MDMA) ont été décrits.

 

Les usagers d’ecstasy recherchent la sensation d’énergie, de performance et la suppression de leurs inhibitions (les blocages, les défenses et les interdictions tombent). À l’effet de plaisir et d’excitation s’ajoute une sensation de liberté dans les relations avec les autres.

 

L’ecstasy provoque tout d’abord une légère anxiété, une augmentation de la tension artérielle, une accélération du rythme cardiaque et la contraction des muscles de la mâchoire ; la peau devient moite, la bouche sèche. Suit une légère euphorie, une sensation de bien-être et de plaisir. Elle s’accompagne d’une relaxation, d’une exacerbation des sens et d’une impression de comprendre et d’accepter les autres.

 

Toxicité et mortalité :

 

Dans les cas les plus graves, la mort est la conséquence d’une hyperthermie sévère associée à une coagulation intravasculaire disséminée.

 

Il arrive que l’usager ressente, trois ou quatre jours après la prise, des passages à vide qui peuvent provoquer des états d’anxiété ou de dépression nécessitant une consultation médicale.

 

Une consommation régulière et fréquente amène certains à maigrir et à s’affaiblir ; l’humeur devient instable, entraînant parfois des comportements agressifs. Cette consommation peut révéler ou entraîner des troubles psychiques sévères et durables.

 

Les risques de complication semblent augmenter avec la dose « gobée », la composition du produit et la vulnérabilité de l’usager. Les personnes qui suivent un traitement médical s’exposent à des effets dangereux, à cause des interactions médicamenteuses qui risquent de se produire, notamment avec l’aspirine, certains médicaments anti-VIH et certains antidépresseurs.

 

La consommation d’ecstasy est particulièrement dangereuse pour les personnes qui souffrent de troubles du rythme cardiaque, d’asthme, d’épilepsie, de problèmes rénaux, de diabète, d’asthénie (fatigue) et de problèmes psychologiques.

 

Les travaux scientifiques établissent une possible dégénérescence des cellules nerveuses dont on ne sait pas si elle est réversible et qui peut entraîner à terme des maladies dégénératives ou des troubles responsables d’une dépression.

 

 

Le L.S.D.25

 

Le diéthylamide de l’acide lysergique, appelé L.S.D.25 est le plus connu des hallucinogènes utilisés dans le monde occidental.

Ses propriétés furent découvertes par hasard vers la fin de la première moitié de notre siècle.

 

Il est dérivé de certains alcaloïdes de l’ergot de seigle, champignon parasite des céréales.

 

Les propriétés médicinales de ce dernier semblent avoir été connues dans les temps éloignés.

 

Il paraît avoir été utilisé en Chine ancienne et dans la civilisation aztèque précolombienne, 2 à 3 000 ans avant J.-C.

 

Les premières épidémies d’ergotisme éclatèrent à Paris en 945 sous le nom de  » peste de feu « . D’autres, en période de famine prirent le nom de « feu sacré » ou « feu de St Antoine ».

 

Voir l’histoire du médecin de GIGA : son père médecin dans les années 50 en Provence avait décelé une épidémie d’ergotisme et avait dû faire appel aux autorités sanitaires et à l’armée pour mettre en quarantaine la population d’un petit village dont certains habitants présentaient des signes d’hallucinations graves, certains en étaient morts.

 

Un des signes de ce mal consistait en la gangrène des extrémités entraînant le dessèchement et la chute des membres.

En fait le pain de seigle préparé avec des grains ergotés en était responsable.

 

Ce dernier exerçait ses ravages en période de disette parce que, pendant ces temps difficiles, on ne séparait pas le seigle de l’ergot pour des raisons d’économie.

 

En 1934 on isole l’acide lysergique, noyau commun à tous les alcaloïdes de l’ergot.

 

A partir de 1918, deux chercheurs qui avaient préparé une série de corps de synthèse, fabriquent la 25e d’une série de 27 molécules synthétisées : le Lysergic Diethylamid Saure (dénomination allemande).

 

L’acide fut au centre de la grande vague psychédélique des années 60 aux U.S.A. et plus tard en Europe, de 1967 à 1974.

La consommation orale du L.S.D. prit au fil du temps divers aspects de présentation : de la goutte de L.S.D. déposée sur un simple morceau de sucre ou sur un buvard, aux » pills  » et aux cristaux.

 

Aujourd’hui :

 

Il se présente sous la forme d’un buvard, d’une « micropointe » (ressemblant à un bout de mine de crayon) ou sous forme liquide.

Un « trip » contient entre 50 et 400 micro-grammes, de LSD.

 

Le LSD est un hallucinogène puissant. Il entraîne des modifications sensorielles intenses, provoque des hallucinations, des fous rires incontrôlables, des délires. Ces effets, mentalement très puissants, sont très variables suivant les individus.

 

Un « trip » dure entre cinq et douze heures, parfois plus longtemps.

 

La redescente peut être très désagréable ; l’usager peut se retrouver dans un état confusionnel pouvant s’accompagner d’angoisses, de crises de panique, de paranoïa, de phobies, de bouffées délirantes.

 

L’usage de LSD peut générer des accidents psychiatriques graves et durables.

 

Les amphétamines ou speed

 

Les amphétamines (speed ou ice ou cristal) sont des psychostimulants puissants et coupe-faim.

 

Elles se présentent sous forme de cachets à gober ou de poudre à sniffer. Elles sont très souvent coupées avec d’autres produits.

 

L’association avec de l’alcool ou d’autres substances psychoactives comme l’ecstasy (MDMA) accroît les risques.

 

Stimulants physiques, elles donnent la sensation de supprimer la fatigue et l’illusion d’être invincible. Les effets durent plusieurs heures.

 

Leur consommation peut entraîner une altération de l’état général par la dénutrition et par l’éveil prolongé conduisant à un état d’épuisement, une grande nervosité et, parfois, des troubles psychiques (psychose, paranoïa).

 

On peut assister à l’apparition de problèmes cutanés importants (boutons, acné majeure).

 

La descente peut être difficile, provoquer une crispation des mâchoires, des crises de tétanie, des crises d’angoisse, un état dépressif, et comporter des risques suicidaires.

 

Ces produits s’avèrent très dangereux en cas de dépression, de problèmes cardio-vasculaires et d’épilepsie.

 

Les poppers

 

Les poppers sont des vasodilatateurs utilisés en médecine pour soigner certaines maladies cardiaques.

 

Sniffés à des fins non médicales, leurs effets sont quasiment immédiats : brève bouffée vertigineuse et stimulante.

 

L’usager ressent une sensation de vive chaleur interne et sa sensualité est exacerbée.

Cet effet dure à peu près deux minutes.

 

La consommation fait apparaître des plaques de rougeur sur la peau, provoque des vertiges, des maux de tête qui peuvent être violents mais de courte durée et augmente la pression interne de l’œil. À forte dose, les poppers peuvent créer une dépression respiratoire, endommager les cloisons nasales.

 

Une consommation régulière entraîne des anémies graves (fatigue due à la baisse de la capacité des globules rouges à fixer l’oxygène), des problèmes passagers d’érection, des rougeurs et des gonflements du visage, des croûtes jaunâtres autour du nez et des lèvres.

 

Concentrés, ils provoquent des vertiges violents, voire des malaises.

 

Les poppers contenant des nitrites de butyle et de pentyle sont interdits au public depuis 1980.

 

Le GAMMA OH ou le GHB

 

Le Gamma OH est connu sous de nombreuses appellations dont les plus courantes sont « GBH » (Grievous Bodily Harm), « GHB », Liquid Ecstasy, Fantasy…

 

Il est vendu en poudre ou en granulés à dissoudre dans l’eau.

 

Il est utilisé en anesthésie et plus particulièrement en obstétrique. Il est utilisé à des fins non médicales ou abusivement depuis une dizaine d’années.

 

Son utilisation est devenue festive et parfois criminelle, d’où son nom de « date rape drug » (drogue du viol), en raison des propriétés de la molécule : amnésie, état semblable à l’ébriété, délais d’action très courts.

 

Des cas de coma ont été observés notamment lors d’une absorption simultanée d’alcool.

 

Kétamine ou Spécial K

 

La kétamine présente des effets hallucinogènes et elle possède des propriétés anesthésiques et analgésiques.

 

Vendue sous forme de comprimés sous le label « ecstasy », elle est souvent associée à des substances ou à des médicaments tels que l’éphédrine ou la sélégifine au Royaume-Uni.

 

Connue sous les appellations Ket, Ketty…, elle est « sniffée » en ligne pour ses effets hallucinogènes dans les « rave parties ».

 

Elle est notamment très souvent utilisée dans les expériences de « voyages aux confins de la mort » (near death expérience), sous le nom de « Vitamine K » ou de « Special K ».

 

L’utilisation illicite de la kétamine est dangereuse en raison des effets entraînés tels que :

-perte de connaissance accompagnée de vomissements et risque d’asphyxie par invasion pulmonaire des vomissements ;

-troubles d’ordre psychique (anxiété, attaques de panique), neurologiques (paralysies temporaires) ;

-digestifs (nausées, vomissements).

 

En cas de surdosage, il y a risque d’arrêt respiratoire et défaillance cardiaque.

Il n’existe en France que des spécialités injectables à usage humain, pratiquées à l’hôpital ou à usage vétérinaire.

 

Le protoxyde d’azote ou gaz hilarant

 

Le protoxyde d’azote est un gaz conditionné, liquéfié sous sa propre pression, dans des bouteilles métalliques. Ces usages sont variés, par exemple comme gaz de pressurisation, d’aérosols alimentaires, ou comme anesthésique en chirurgie et ceci exclusivement mélangé à de l’oxygène. Le protoxyde d’azote fait l’objet d’usages détournés, sous l’appellation « Proto » dans les soirées et les manifestations festives. Il est inhalé sous forme de ballons, vendus à un prix modique.

 

Il entraîne des modifications de la conscience, euphorie, distorsions visuelles et auditives, effets sédatifs, également vertiges, angoisse, agitation, manifestations digestives (nausées, vomissements). Il peut présenter des risques, immédiats ou à long terme, pour la santé.

 

Risques immédiats : les effets très rapides et fugaces peuvent inciter à consommer plusieurs ballons à la suite, exposant l’usager à des risques d’asphyxie par manque d’oxygène (surtout si le gaz est pur) ou par invasion pulmonaire des vomissements.

 

Les risques sont accrus lorsque le protoxyde d’azote est utilisé en association avec d’autres produits (alcool, cannabis, ecstasy…).

 

Risques à long terme : l’utilisation chronique (utilisation journalière, par exemple) peut entraîner des troubles neurologiques (tremblements, coordination des mouvements) liés à une carence en vitamine B12.

 

Elle peut provoquer des chutes avec parfois des traumatismes. Il faut éviter de conduire un véhicule. De plus, avec le protoxyde d’azote, la proximité de fumeurs, risque d’initier des réactions chimiques explosives.

 

 

Peyotl et mescaline

 

L’origine divine du PEYOTL se confond avec le début des civilisations

précolombiennes.

 

Ses propriétés hallucinogènes viennent d’un petit cactus des régions semi désertiques du nord du Mexique.

 

Il est consommé mâché ou en décoction.

 

L’usage du peyotl se répandit au siècle dernier dans les tribus indiennes des Etats-Unis.

 

La MESCALINE (du nom des Indiens Apaches Mescaleros) est le principal alcaloïde du peyotl.

 

Antonin ARTAUD dans ses écrits évoque son expérience de la mescaline. Plus recherchée que le L.S.D. pour la qualité des hallucinations visuelles qu’elle engendre, on trouve la mescaline synthétique sous forme de comprimés sur le marché illégal.

 

Les champignons hallucinogènes

 

L’utilisation des champignons sacrés remonte elle aussi bien avant notre ère. Les psilocybes possèdent des propriétés hallucinogènes dont l’activité est estimée 50 fois plus puissante que celle de la mescaline mais 100 fois moins que celle du L.S.D.25.

 

La FAUSSE ORONGE est connue en Europe depuis des siècles et les intoxications inévitables qui se sont produites étaient caractérisées par un délire hallucinatoire.

 

L’amanite tue-mouches en fait partie.

 

La croyance populaire du Moyen Age attribuait la cause de la folie à la pénétration d’insectes dans la boite crânienne d’où le qualificatif de  » tue-mouches  » dont on peut retrouver le sens dans des expressions comme  » avoir une araignée au plafond  » ou  » prendre la mouche « .

 

Les champignons hallucinogènes sont inscrits depuis 1966 au tableau 8 des substances vénéneuses.

 

Il est à noter que la convention internationale sur les psychotropes de 1971 n’a visé que les principes actifs sans concerner les végétaux eux-mêmes.

 

 

 

2ème partie : les aspects psychologiques de la toxicomanie

 

Introduction

 

Toutes les sociétés, depuis l’origine des temps, ont connu la consommation de produits euphorisants, hallucinogènes, et les connaîtront toujours. De ce point de vue la prise de drogues n’est pas un problème nouveau..

 

Cependant, depuis une trentaine d’années, la banalisation des drogues et des pratiques de consommation associée à une augmentation des produits disponibles, il est de fait aujourd’hui que nous nous trouvons devant un véritable phénomène de société.

 

Il est donc important de faire la distinction entre :

 

1 – une prise de produits qui est souvent occasionnelle, et donc sans conséquences sérieuses. Chez les consommateurs, on distingue : usage récréatif, occasionnel, régulier, problématique de produits licites et/ou illicites chez les jeunes et les adultes.

 

2 – et la toxicomanie (qui suppose une conduite pathologique de la prise de produits).

 

Concernant la toxicomanie, nous nous trouvons face à une pathologie de la dépendance : dépendance à un objet inerte, et en même temps source de jouissance.

 

Il en est d’autres telles que :

 

– l’alcoolisme (on compte en 99 : 2 millions d’alcoolo-dépendants, en France).

– la toxicomanie médicamenteuse

– l’anorexie/boulimie, vis-à-vis de la nourriture.

 

Mais, il est de fait que parmi ces pathologies diverses, la toxicomanie a bien mauvaise presse auprès de la population autant que de bon nombre de soignants.

 

Il suffit de s’interroger quelque peu sur ce formidable lieu commun de « la drogue » pour s’apercevoir que son mythe est le symétrique, en négatif , du mythe du médicament idéal, de la pilule du bonheur…….. Les produits qui y sont associés (les drogues) sont accusés de détruire simultanément l’individu et la société, alors que les autres (les médicaments) en seraient les meilleurs auxiliaires du mieux-être et du progrès.

 

Et pourtant, on sait combien en France la surconsommation de médicaments psychotropes est très proche pour certains d’une pathologie toxicomaniaque.

 

Devant la diversité des toxicomanies (diversité des produits utilisés), la diversité des individus concernés, des traitements utilisés, il est difficile de proposer une définition claire et précise de la toxicomanie.

 

Aussi, nous serons amenés à passer en revue différentes théories et pratiques dans ce champ si complexe des toxicomanies.

 

Les différentes théories et pratiques :

 

Rappelons que la notion de toxicomanie est née, à la fin du XIXème siècle, d’une volonté de quelques cliniciens de globaliser dans une même entité des consommations nocives de différentes substances. Il s’agissait de dépasser les séparations d’alors entre morphinomanie, cocaïnomanie, éthéromanie, etc., mais aussi de dessiner une nouvelle figure pathologique caractérisée par l’impulsivité et l' »incurabilité » : le toxicomane.

 

L’alcoolisme est à cette époque une question autre, traitée différemment. L’alcool, en effet, ne peut être considéré comme toxique en soi car ce serait mettre en accusation le vin, un symbole trop intimement lié à l’identité française pour que cela puisse s’imaginer.

 

Durant plusieurs décennies depuis les années 1950, la nosographie psychiatrique française a rangé la toxicomanie et l’alcoolisme à côté des perversions sexuelles dans le vaste fourre-tout des « psychopathies » ou des « déséquilibres psychiques », premier chapitre des maladies mentales chroniques dans le manuel de psychiatrie d’Henri Ey (ouvrage qui a servi de base à la formation de générations de psychiatres). Cette conception reliant confusément alcoolisme et toxicomanie aux perversions a perduré longtemps et elle est à l’origine de nombreuses contre-attitudes d’équipes soignantes. Avec le DSM, on peut craindre qu’elle retrouve une apparence de modernité à travers la catégorie quelque peu ambiguë des « personnalités anti-sociale ».

 

 

Parmi les théories très en vogue et donc des traitements qui en découlent citons :

 

Le comportementalisme

 

D’une façon générale le courant de pensée comportementaliste ne fait aucun lien entre la consommation de drogue et d’éventuels soubassements psychologiques. Elle réfute par principe l’existence de motivations inconscientes.

 

Dans les structures comportementalistes on présuppose que la drogue est venue se greffer de façon accidentelle sur un organisme sain et qu’il suffit d’empêcher un certain temps la mauvaise habitude de s’exercer pour que le sujet redevienne sain.

 

Ceci peut être le cas pour certaines toxicomanies récentes mais, là les sujets consultent rarement et parviennent à décrocher seuls.

 

Autant la cure de sevrage physique est facile, autant il est difficile de rester abstinent longtemps. La fréquence des rechutes après sevrage physique peut conduire l’entourage a rêver d’un traitement radical, voire d’un traitement miracle qui puisse être appliqué à l’insu du toxicomane qui refuse de se faire soigner.

 

D’où le foisonnement de structures et de techniques de soins différentes proposant toutes un traitement radical.

 

Exemple la postcure d’APT® dans l’Ain, crée par Jane Birkin). Dans cette postcure on propose un temps de travail de deux mois avec des psychothérapies tous les jours. Au préalable il est demandé au patient d’être complètement sevré de méthadone et de tous médicaments, ce qui n’est pas sans risque lorsque l’on a affaire à une pathologie état limite ou psychotique qui peut se décompenser en l’absence de médicaments et sous la pression du travail psychothérapeutique intensif. L’objectif étant ici comme ailleurs d’en finir radicalement avec les conduites toxicomaniaques.

 

la théorie neuro biologique

 

Sur le plan neurobiologique, un consensus scientifique existe sur le fait que la plupart des substances psychoactives agissent sur les circuits neuronaux dits  » de la récompense  » en activant les neurones de l’aire tegmentale ventrale et leurs projections dopaminergiques d’un côté sur le cortex préfrontal et de l’autre sur le noyau accumbens.

 

Les phénomènes d’auto-administration chez l’animal et les mécanismes de renforcement semblent également comparables.

 

De plus, il apparaît que, quelle que soit la substance en cause, les phénomènes de dépendance reposent sur (ou provoquent) des perturbations de ces circuits neurochimiques, en particulier la voie dopaminergique mésolimbique.

 

Cette dépendance se traduit, à l’ arrêt de la consommation, par un syndrome de sevrage dont l’expression symptomatique et l’intensité sont différentes selon le produit en cause.

 

Rappelons cependant que depuis longtemps, la tendance est de réduire la problématique de l’addiction à une simple affaire de produits.

 

L’élaboration théorique et le compte-rendu des données cliniques dont nous disposons nous montrent tout au contraire que cette affaire est loin d’être une simple affaire de molécules.

 

Cette tendance ne fait que conforter la société d’abord, et les addictés ensuite que tout cela n’est qu’une affaire de désordres chimiques.

 

Théories psychopathologiques

:

Dans une perspective nosographique, le toxicomane donne à observer des éléments psychopathologiques relevant de chacune des grandes structurations psychologiques, sans qu’il soit possible de les systématiser dans l’un des modèles les plus typés que sont:

– La Psychose.

– La Perversion

– La Névrose.

– Les Etats Limites

 

S’il est bien vrai que chaque toxicomane est différent, que donc nous avons affaire à des personnalités très différentes, à des structures psychiques différentes ; ici, dans cette perspective psychopathologique les traitements de soins sont souvent d’ordre psychiatrique et donc médicamenteux.

 

Il est largement admis aujourd’hui par les chercheurs et les cliniciens qu’on ne devient pas toxicomane par hasard et que la grande majorité des toxicomanies actuelles sont à mettre en rapport avec des troubles dans les processus de maturation de la personnalité.

 

Pour CI. Olievenstein le problème de la drogue est une équation à trois paramètres : la rencontre du produit, d’une personnalité et d’un moment socioculturel.

 

 

La psychose

 

Dans le premier cas, la drogue (le plus souvent un opiacé) vient calmer l’angoisse de morcellement ou anesthésier la persécution paranoïaque.

 

En leur « prêtant du corps », elle permet à ces sujets d’éviter ou de retarder l’entrée dans une activité délirante. Il s’agit souvent là de personnes se présentant comme de grands toxicomanes qui ne peuvent sans risque abandonner des prises de toxiques tant elles préservent leur intégrité psychique.

 

La prise de drogues prend alors une valeur d’auto-médication remplaçant efficacement le traitement neuroleptique que le patient ne souhaite pas prendre.

 

Le sevrage trop brutal ou la mise sous traitement de substitution insuffisamment dosé sont susceptibles de réactiver de terrifiantes angoisses jusque-là contenues par la toxicomanie, pouvant donner lieu à un passage à l’acte suicidaire ou bien à l’éclosion d’un syndrome délirant (discordance, hallucination, automatisme mental, etc.).

 

L’un des premiers objectifs de la prise en charge va souvent consister à faire accepter ce traitement psychiatrique, ce qui se heurte à de sérieuses difficultés: de nombreux patients préférant maintenir une pseudo-identité de toxicomane plutôt que d’endosser celle du « fou ».

 

Cela conduit certains patients à devenir ces « patates chaudes » renvoyées d’un service à un autre, chacun s’appuyant sur la part du diagnostic qui ne les concerne pas pour ne pas avoir à prendre en charge des malades souvent difficiles.

 

La perversion

 

Si l’on retient l’hypothèse psychanalytique d’une organisation perverse (souvent reliée au déséquilibre psychique, marquée par  » le primat de l’agir, l’absence de conflit, l’incapacité au transfert « , il faut souligner d’abord qu’on la rencontre peu dans la clinique des toxicomanies.

 

Sans doute parce que le système défensif pervers, constitué pour éviter et même dénier l’angoisse, est suffisamment efficace pour ne pas recourir à une drogue. Sans doute aussi parce que ce type de personnalité est tourné vers l’assujettissement de l’autre, ce qui est peu compatible avec l’assujettissement à une drogue.

 

On le rencontre probablement plus du côté des dealers.

 

Ce type de patients met à rude épreuve les équipes et les soignants : ils poussent généralement très loin une sorte de mise en compétition de l’institution avec  » la drogue  » pour mieux démontrer son impuissance, et ils produisent un contre-transfert tellement négatif, une telle impossibilité à s’identifier à eux, que le traitement n’aboutit généralement qu’à renforcer le montage initial.

 

La Névrose

 

Si la psychose et la perversion ne concernent qu’une minorité d’individus, tant dans la population générale que parmi les toxicomanes, il n’en va pas de même pour la névrose et/ou la dépression.

 

Ce sont des toxicomanies qui peuvent débuter à tout âge, aussi bien chez des adultes que chez des adolescents pour lesquels elle sert de mise en scène d’un conflit œdipien non surmonté.

 

Les parents ou le partenaire sont extrêmement présents dans l’évolution du rapport à la drogue, très actifs aussi tout au long du parcours.

 

Cela rend ces toxicomanies assez souvent accessibles à une psychothérapie individuelle et à une aide thérapeutique familiale.

 

On ne peut donc pas définir un « profil psychologique type du toxicomane « .

 

Témoignage d’une jeune femme toxicomane :

 

« J’ai une personnalité excessive qui est dominée par la peur et c’est beaucoup pour ça et pour calmer une angoisse une espèce de tension, que j’ai encore d’ailleurs et avec laquelle j’apprends à vivre ; j’ai consommé pour me calmer; c’était l’effet inverse mais c’était ce que je recherchais ; à partir du moment où je consomme il y a une espèce de compulsion qui se produit en moi. Avec la volonté j’ai beau me dire « ça n’est pas bon, c’est pas la peine », c’est plus fort que moi, c’est quelque chose de physique, une compulsion qui envahit ma volonté ! »

 

Témoignage d’une toxicomane :

 

« à l’époque çà servait à structurer ma vie ; je me levais, j’avais besoin de consommer, je faisais ce qu’il fallait, j’étais en manque, je cherchais l’argent pour obtenir ce dont j’avais besoin ; je structurais ma vie comme ça, la drogue structurait ma vie, sinon j’étais face à moi et à toutes mes angoisses, c’est dans ce sens là que je pense que c’était une structure ; si je n’avais pas eu ça je pense que je serais devenue folle »!

 

Témoignage d’un toxicomane

 

« j’ai commencé à consommer des drogues dites douces à l’âge de dix-huit ans, puis ça a été vite une consommation pour essayer de rendre la vie plus supportable. Essayer de remplir quelque chose qui pourrait s’appeler la peur. J’ai toujours eu cette sensation de peur et je me suis aperçu qu’en consommant ce produit j’arrivai à combler cette espèce de manque, le manque de confiance en moi et la peur par rapport aux autres, et très vite ça été quelque chose qui a été nécessaire dans ma vie ;

 

« Dans une soirée avec des amis il fallait que je tombe. J’avais une expression comme ça : « je me finissais » et puis le lendemain matin j’étais mal et il fallait que je recommence, jusqu’au jour où j’ai rencontré un produit qui était encore plus miraculeux parce que plus pratique à prendre ; je n’ai jamais utilisé de seringue, mais c’était extrêmement pratique de pouvoir faire une ligne comme ça ; au début quand j’ai découvert ce produit c’était très bien parce que une ligne ça durait pendant plusieurs heures.

 

Et du coup c’était très bien parce que il n’y avait plus d’angoisse, plus d’anxiété, c’était vraiment quelque chose de miraculeux ; je me rappelle très bien d’ailleurs quand j’ai goûté l’héroïne pour la première fois de ma vie j’ai eu l’impression d’avoir trouvé ce que je cherchais et cette sensation là est encore très nette aujourd’hui.

 

Témoignage d’un autre toxicomane

 

« c’est-à-dire qu’au départ il y a un grand malheur chez les toxicomanes et c’est chez 99 % des cas; ça vient d’un grand malheur d’une solitude d’un manque d’amour ; c’est pas pour rien qu’on appelle ça le manque, le manque de drogues, mais avant le manque de drogue il y a le manque d’amour ; de toute façon il y a un gros vide dans la personne et donc dans la mienne! »

 

Théorie psychanalytique

 

LA QUESTION DE LA DÉPENDANCE

Une des questions qui se pose régulièrement au toxicomane mais aussi aux soignants est celle de la dépendance ; dépendance physique (le manque) et dépendance psychique.

 

 

la dépendance physique :

Certains produits entraînent une dépendance physique : l’organisme réclame le produit à travers des symptômes, variant selon la substance consommée, qui traduisent un état de manque. La privation de certains produits tels que les opiacés, l’alcool et certains médicaments psychoactifs engendre des malaises physiques : douleurs avec les opiacés, tremblements majeurs avec l’alcool, convulsions avec les barbituriques et les benzodiazépines. Celui-ci peut s’accompagner de troubles du comportement (anxiété, irascibilité, angoisse).

 

La dépendance psychique

Comment expliquer en effet qu’après 4 ans d’incarcération un sujet puisse  » raccrocher  » à l’héroïne le jour de sa sortie, alors même que son organisme sevré depuis de longues années n’est plus imprégné de drogue?

 

Définition : La privation d’un produit entraîne une sensation de malaise, d’angoisse, allant parfois jusqu’à la dépression. Une fois qu’elle a cessé de consommer, la personne peut mettre longtemps à s’adapter à la vie sans le produit. L’arrêt de la consommation bouleverse ses habitudes, laisse un vide et permet la réapparition d’un mal être que la consommation visait à supprimer. Cela explique l’apparition possible de rechutes ; elles font partie du lent processus vers l’abstinence, qui, à terme, peut permettre d’envisager la vie sans consommation.

 

D’un point de vue psychanalytique nous pouvons dire que l’homme se construit à partir de son état de dépendance primaire, mais en le dépassant.

 

Tout commence en effet par la dépendance :

 

Il suffit d’observer un nouveau-né attendant en pleurs la tétée, puis de l’observer en pleine succion pour comprendre ce qu’est la dépendance du nourrisson vis-à-vis de sa mère, tant dans la souffrance aiguë de la faim que dans la quiétude paradisiaque de la complétude.

 

L’état de dépendance est donc la matrice où va s’initier et se mémoriser l’expérience du besoin et de la jouissance ; une matrice où l’angoisse va trouver ses significations, ses apaisements, ses représentations imaginaires, ses mécanismes de défense pour différer l’état de frustration, et pour produire la satisfaction.

 

L’intériorisation de l’absence temporaire de la mère est couramment considérée comme fondatrice du passage du besoin au désir:  » C’est le manque qui, introduisant la dimension temporelle de l’attente, constituera le désir.  »

 

Cet accès au désir en même temps qu’à la relation objectale (c’est-à-dire la relation à un autre sujet capable d’amour) est donc conditionné par la qualité des satisfactions et des séparations qu’il peut trouver dans ses échanges avec l’objet. Dans le cas contraire, celui-ci sera devenu  » le Grand Frustrateur  » ou  » l’impossible à Manquer « .

 

D’où, dans certains cas l’utilisation de toutes ces choses qui peuvent satisfaire un besoin et éviter la confrontation au désir et à la pensée :  » la drogue  » bien sûr, mais aussi le jeu, la compulsion au travail, à l’argent, à la consommation, etc.

Tous ces pourvoyeurs de plaisirs instantanés, dénués en eux-mêmes d’affects, et censés n’être là que pour combler les moindres vides, les moindres manques.

 

En quelque sorte, le sujet qui s’abandonne à  » un mariage heureux avec la drogue « , veut faire le saut de la dépendance à l’indépendance en faisant l’économie du conflit, de la perte et de la rencontre incertaine avec le désir de l’Autre. Mais à ce faire il s’interdit d’entrer véritablement en relation, il s’isole ( » la came isole de force « ), il s’empêche le mouvement et le changement. Il se fige dans une histoire qui devient une non-histoire.

 

En vérité c’est la situation d’être piégé qui est inconsciemment recherchée d’emblée.

 

Les prédispositions de certains sujets à la toxicomanie :

 

Importance de la relation mère-enfant.

 

Pendant la petite enfance, on retrouvera dans nombre de cas une difficulté à établir la  » juste distance  » entre mère et enfant :

 

– trop peu de présence, trop peu de maternage (qui peut laisser la trace psychique d’un sentiment d’abandon, de vide affectif insupportable). La consommation de drogues est alors tentative de lutter contre la dépression, et le sentiment d’abandon. Lutte aussi contre la culpabilité qui pousse l’enfant à penser qu’il est responsable de cet abandon, ( il n’était pas le bon objet de la mère), donc haine de soi.

 

– Ou bien, au contraire, surprotection (une mère trop présente qui étouffe son enfant) ;

 

– Ou alors la mère qui ne saurait pas, ou ne pourrait pas distinguer la signification des cris de son bébé (la demande) et y répondrait par une réponse nourriture systématique, favorise la dimension orale, donc le recours ultérieur à des pratiques d’incorporation, à la place de la parole, de l’échange, donc d’un processus de mentalisation.

 

– La mère qui anticipe les besoins, qui écrase la demande de l’enfant, donc pas de frustration, de perception de manque, (c’est le manque de manque).

 

– Parfois les deux extrêmes alternent ; parfois l’ambivalence traduit sous forme surproductrice un désir profond et censuré de rejet ou de mort sur l’enfant.

 

– Les maltraitances physiques et, singulièrement chez les jeunes filles, les antécédents de viols, sont souvent rapportés parmi les blessures infantiles chez des adolescent(e)s présentant des troubles graves des conduites sociales (comportements délinquants, etc.).

Mais se retrouvent très souvent aussi, des blessures affectives laissées par des abandons, des rejets, des indifférences ou des relations ambivalentes et non maîtrisées par les parents.

 

– Des parents alors eux-mêmes accaparés par leurs propres dépendances non dépassées qui prennent parfois figures pathologiques (alcoolisme notamment chez le père, dépression chronique de la mère, etc.).

 

Rappelons, à propos de la « juste distance  » l’importance de la Loi symbolique, celle qui pose la question de la séparation, par conséquent l’importance à accorder ici au pôle paternel.

 

Ce qui se trouve donc interrogé c’est la qualité des relations mère-enfant, relations souvent insuffisamment soumises à une Loi symbolique, la Loi du Père.

 

Les personnalités « addictives » sont bien souvent aux prises avec la problématique de la séparation impossible.

 

La difficulté de séparation n’est pas élaborée mais contournée et remplacée par une relation de dépendance toxicomaniaque dans une consommation répétitive de la drogue; toute confrontation au manque est ainsi évitée.

 

Le registre est celui du  » manque de manque », caractéristique selon C. Olievenstein, de la toxicomanie.

 

 

Du coté du père :

 

–Défaillance paternelle, qui n’aurait pas introduit la loi entre la mère et l’enfant, loi structurante (loi interdictrice puisqu’elle interdit les désirs incestueux sur la mère, mais non persécutrice puisqu’elle ouvre la relation aux autres, au désir de l’autre).

 

– Identification au père, si celui-ci est aussi dans un mode de dépendance (alcool) ou un mode de vie marginal non toléré par la mère.

 

Dans les antécédents pathologiques des toxicomanes on retrouve beaucoup de tentatives de suicide, ce qui donne à penser qu’il existe des analogies structurales à l’origine de ces deux comportements autodestructeurs.

 

La période de l’adolescence

 

Pour comprendre la nature psychopathologique des conduites toxicomaniaques, il faut les resituer dans le contexte plus général des troubles du comportement des adolescents.

 

En effet la forme de toxicomanie qui pose problème est celle qui advient à l’adolescence et au début de l’âge adulte autour de la question oedipienne et de la menace de castration.

 

L’autonomisation

 

Se construire une autonomie (non pas une abolition de toute dépendance mais une diversification et une plus grande distance vis-à-vis de ce dont on dépend), c’est se construire comme sujet en tant qu’ayant sa propre identité. C’est accepter de renoncer aux protections du Jardin d’Eden de l’enfance.

Mais il n’y a pas d’identification sans une certaine reconnaissance de ses dépendances. Si celles-ci sont violemment rejetées, c’est souvent pour tenter de répondre aux besoins internes de rompre avec celles trop intenses ou trop absentes – de l’enfance.

 

Sans cette sécurité du lien, c’est la peur de l’abandon qui prédomine, et il ne peut y avoir d’individualisation assumée.

 

La clinique de l’adolescence est marquée du sceau de sa problématique dont les caractéristiques sont la dépression, la sexualisation, le choix de son identité et la tendance à agir.

 

Les différents symptômes de mal-être à l’adolescence se rattachent à cette problématique qu’il s’agisse de conduites suicidaires, de conduites à risque, de délinquance, d’inhibition, d’anorexie-boulimie ou d’usage de drogues.

 

L’événement biologique et psychologique de la puberté prend toujours l’adolescent de court, c’est-à-dire que bien qu’il ait su et attendu cette transformation en corps adulte, bien que cette attente ait été valorisée: « quand je serai grand « , il fait l’expérience que la transformation réelle de son corps et de ce qui s’y passe ne concorde pas au cadre de représentation qui la préformait, que le jeu de maîtrise de la phase de latence est inadéquat pour contenir les nouvelles données de son existence.

 

Pour faire face aux pulsions nouvelles, érotiques ou agressives, l’adolescent normal doit faire des efforts complexes d’adaptation psychique. Certains, incapables de fournir ces efforts vont recourir à la drogue pour  » geler  » les pulsions.

 

Parmi les solutions pathologiques trouvées, la solution toxicomaniaque tient une place à part, car elle établit des compromis à la source même des paradoxes, court-circuitant en ce sens tout travail d’élaboration psychique pouvant exister quand même dans des solutions pathologiques plus névrotiques.

 

La première expérience.

 

Il est rare que l’initiation à une drogue se fasse en dehors d’un groupe. Même si, antérieurement, préexistaient un désarroi, un malaise diffus ou plus précis, conscient ou inconscient, la « solution  » proposée le sera toujours par des pairs, des compagnons de vie.

« Dans la bande, il faut prouver aux autres que l’on est digne d’eux, en transgressant avec eux la loi des adultes, en faisant la preuve de son courage et de sa détermination. »

 

On voit se répandre certains usages de drogues au sein de groupes « en galère « , comme ceux de jeunes adolescents errant au centre des grandes villes et consommateurs de barbituriques, de trichloréthylène ou de benzodiazépines. Comme ce fut le cas aussi pour certains groupes ayant vu le jour dans les banlieues depuis les années quatre-vingt, adeptes de l’héroïne et, peut-être bientôt du crack et du maniement des armes, comme aux Etats-Unis.

 

Dans d’autres milieux sociaux le temps de l’adolescence s’allonge et l’ennui s’installe, les jeunes cherchent à trouver limites, intérêts dans des expériences nouvelles telles que les rave-parties ou plus banalement des regroupements autour de jeux interdits (cannabis, alcool, ecstasy, etc.).

 

Citons d’autres facteurs de risques tels que la précocité des premiers usages de drogues, l’incapacité des adultes proches à faire limite, la déscolarisation ou encore l’adhésion à un groupe qui scelle ses relations internes à un style de vie comportant l’usage de drogues.

 

La découverte du produit se fait souvent à un moment fort de l’histoire de l’adolescent. Par la découverte de cet objet bizarre qu’est la drogue, l’adolescent règle d’un coup, tout et tout de suite dès le départ, le sort du temps: de l’attente, de la frustration, du conflit, de l’investissement narcissique de la transformation du corps, de l’angoisse de castration liée aux identifications sexuelles.

 

Avec cet objet, l’adolescent pense ne plus être tributaire du désir de l’autre et de la déception qu’il peut occasionner. Mais le piège se referme sur lui, et là où il croyait se délivrer du pouvoir, de l’objet, il retrouve la dépendance par rapport à un objet, matériel qui va le dominer bien plus que, lui-même ne le dominera.

 

Les conduites à risque à l’adolescence.

 

A l’âge adolescent, ces sujets manifesteront volontiers des conduites à risques, comme une ultime tentative pour rompre la dépendance primitive.

 

Le recours à l’agir signe la défaillance des processus psychiques à maintenir un lien stable à l’objet.

 

Dans ces conditions, le passage à l’acte devient une nécessité de l’économie psychique afin de sauvegarder cette identité menacée.

 

En agissant, l’adolescent se redonne un rôle actif, restaure des limites entre dedans et dehors, entre l’objet et lui et suscite une réaction de l’entourage.

 

Cet appel à la réaction de l’environnement peut prendre la dimension d’une véritable « fonction ordalique « .

 

La fonction ordalique

 

Le concept de  » conduites ordaliques  » serait le fait d’un sujet de s’engager de façon objective dans des épreuves possiblement mortelles.

Le fantasme ordalique consisterait à s’en remettre corps et âme à une puissance extérieure, pour la laisser décider soit de sa mort, soit de son droit absolu à la vie

 

Le jugement de Dieu a été avec le serment, le mode preuve universel de toutes les sociétés. Il s’agissait initialement d’épreuves qui utilisaient des éléments naturels: l’eau, le feu, les plantes… pour interroger directement les puissances sacrées présentes dans l’univers quotidien, pour éprouver à la fois la frayeur et la protection des ces puissances sacrées.

 

Aujourd’hui, dans un contexte général de prophylaxie et de lutte contre tous les risques mortels nous voyons paradoxalement se développer un goût pour des pratiques risquées : Pratiques sportives tout d’abord, de  » sports à sensation « , de glisse, de vitesse, de vertige dans lesquels existe bien une réalité ou un sentiment de prise de risque. Ainsi voit-on à Paris des jeunes en patins à roulettes s’accrocher à des voitures pour essayer de battre des records de vitesse.

 

D’une certaine façon l’adolescent réintroduit la dimension de la mort de plus en plus déniée dans la société occidentale.

Mais c’est aussi la mort de l’enfance (la mort de son enfance) qu’il met en acte, de façon d’autant plus risquée et répétée que les adultes, à commencer par ses parents, ne veulent pas voir ou reconnaître la métamorphose de leur enfant.

 

Une fonction éternelle des héros aujourd’hui de film, de télévision, de bande dessinée, de littérature est de nous permettre de vivre par procuration un risque, tout en étant assurés de la protection du Destin, de Dieu, « le plaisir de risquer sa vie, tout en sachant que tout se passera bien « .

 

Le propre des sportifs à risque, de champions de Formule 1, des matadors, des cascadeurs, est bien de mettre en avant un tel savoir-faire, qu’ils permettent d’oublier la réalité des risques encourus.

 

En opposition à cette technique, à cette maîtrise qui se voudrait absolue, c’est de façon plus sauvage, sans grand apprentissage que des adolescents pratiquent des conduites à risque. Depuis les années 50, la prise de risque a constitué une arme importante dans ce que l’on devait appeler le « conflit, de générations ». Ce furent des épreuves dangereuses d’initiation à des bandes, mises en image par exemple dans la  » Fureur de vivre » ou des duels comme dans  » West Side Story »… En bande ou de manière plus informelle, plus solitaire, moins socialisée, les jeunes s’imposaient des épreuves possiblement mortelles.

 

Une métaphore initiatique:  » le passage « .

 

Pour tenter d’expliquer ces différentes conduites, la psychologie, la psychanalyse ou la sociologie recourent souvent de façon explicite ou implicite à la problématique du passage, à ce que l’on peut appeler la métaphore initiatique : les adolescents actuels, en s’imposant des épreuves, en prenant des risques, rejoueraient des scénarios de rites de passage de sociétés sauvages.

 

Mais il est évident qu’une épreuve imposée devient absurde, voire insensée en l’absence de toute reconnaissance par le groupe social, puisqu’il ne saurait y avoir initiation sans reconnaissance du passage par le groupe. On voit cependant dans cette démarche, dans la prise de risque elle-même la quête d’une limite, la recherche d’une loi dont les adultes ne seraient plus vécus comme les dépositaires.

 

Il est bien évident que l’usage de drogues comporte une part de provocation, de défi, de recherche délibérée du risque et ce qui fait toute l’importance du recours si dramatisé à l’injection, au shoot : véritable mythologie moderne, l’overdose a terrifié les parents, fait la Une des médias.

 

Certaines conduites transgressives ont pour but d’invalider les dépositaires ordinaires de la loi, les parents, les éducateurs, les juges… pour s’adresser directement à un « Autre » énonciateur de cette loi: Dieu ou le destin, la chance, le hasard… Ainsi peuvent se rapprocher le jeu du vrai joueur, des conduites délinquantes, la toxicomanie, d’autres formes de prise de risque.

 

La toxicomanie comme symptôme familial

 

La dépendance toxicomaniaque n’a de sens que si on la resitue dans le contexte familial. Toute approche familiale devrait d’ailleurs être envisagée d’un triple point de vue : la famille au moment de l’enfance du sujet, la famille à l’adolescence du même sujet, la famille après la découverte de la toxicomanie.

 

Redisons avec netteté qu’il n’existe pas de famille type  » toxicomanogène  » et qu’il faut se garder d’établir des relations simplificatrices de causalité directe entre telle occurrence dans l’histoire familiale et la survenue ultérieure d’une toxicomanie. Il s’agit de facteurs complexes et multiples parfois très précoces dont la résultante d’ensemble a pu jouer un rôle dans l’organisation problématique de la personnalité du sujet.

 

Quoi qu’il en soit, à partir de ce moment il est intéressant de voir quelle place prend le symptôme dans l’économie de l’ensemble des relations familiales.

 

Nous pouvons retenir plusieurs problématiques présentes dans les familles de toxicomanes:

– Les séparations impossibles, lorsque la toxicomanie légitime le maintien de l’enfant au domicile familial, évitant de confronter ses parents à leur propre solitude dans un contexte de deuil à faire ou à venir de leurs propre parents.

 

– Les conduites incesteuses ou para-incestueuses, sorte de  » mariage  » intrafamilial, relation privilégiée et fortement érotisée entre par exemple une mère et son fils, que la prise de drogue vient légitimer.

 

– Les transgressions transgénérationnelles, transgression de la loi par les parents, déviances ou fascination pour les conduites déviantes.

 

– Les problèmes d’acculturation, lorsque les jeunes doivent obéir à un double système de valeurs, parfois contradictoires.

 

Avec l’adolescence, la perspective du départ de la maison peut être ressentie comme une menace pour l’équilibre familial. Le maintien ou le renforcement des liens de dépendance entre le sujet et son milieu familial que l’on voit alors se développer peut constituer un environnement favorable à l’émergence d’une conduite addictive.

 

On observe tout un va-et-vient de l’adolescent entre ses conduites marginales, toxicomaniaques, risquées, lointaines et les retours répétitifs vers l’univers maternel ou ce qui en tient lieu d’où il repartira de nouveau à grand fracas pour y revenir irrésistiblement.

 

Une fois la toxicomanie établie il n’est pas rare que les parents, malgré la multitude d’indices inquiétants, passent des mois voire des années avant de pouvoir admettre le problème. Tout se passe le plus longtemps possible  » comme si  » tout continuait d’aller bien, sans menace pour le statu-quo.

 

Lorsque les faits deviennent incontournables les parents sont abasourdis, ne comprennent pas :  » Comment en est-il arrivé là ? Nous lui avons toujours tout donné, il n’a jamais manqué de rien « . En effet, dans ces cas, les frustrations ont toujours été évitées au mieux et les relations à type de comblement ont été fréquentes. Il n’a manqué de rien… sauf de manque.

 

En apparence, ces conduites sont susceptibles de faciliter la séparation, mais en réalité tout et tous concourent toujours à permettre le retour au bercail.

 

L’usage de drogues est objectivement déploré, des démarches d’aides et des soins sont organisés, on prend des mesures… mais on paye financièrement les dettes de la drogue le plus longtemps possible. On observe les départs tonitruants mais on rappelle que la porte est toujours ouverte.

 

A bout de patience on finit par dire qu’elle est fermée, mais on accueille à nouveau à la première manifestation. On dit qu’il faut qu’il se débrouille mais on déclare qu’il est si fragile en ce moment qu’il faut bien s’occuper de lui, de ses affaires, de sa santé, de son travail…

 

Tout se passe comme si un équilibre nouveau, autour de la toxicomanie et des souffrances pour tous ceux qui l’accompagnent, s’établissait désormais pour cette famille, équilibre que tout le monde inconsciemment concourt à maintenir.

 

 

 

3ème partie :

 

les traitements de la toxicomanie

 

 

Les traitements de la toxicomanie

 

 

Sommaire :

 

Les traitements médicamenteux

– Les cas d’urgence

– sevrages : en ambulatoire ou en hôpital.

– traitements de substitution : Méthadone®. Subutex®

– le toxicomane aux urgences

– autres éléments du traitement de la toxicomanie.

 

Il y a encore quelques années la toxicomanie était traitée principalement en psychiatrie. Ça n’est que depuis quelques années que des centres spécialisés en soin aux toxicomanes se sont ouverts et que des services de médecine générale ont accepté de recevoir et de soigner des toxicomanes.

 

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

 

Les cas d’urgence.

 

Dans les cas de coma par overdose, le seul antidote aux opiacés est le NARCAN® (dont le principe actif est la Naloxone). C’est un antagoniste pur de la Morphine utilisé pour traiter la dépression respiratoire liée aux opiacés.

Attention car le Narcan® déclenche un syndrome de sevrage brusque,

 

Les sevrages.

 

Précisons qu’avant les traitements de substitution le seul traitement possible de la toxicomanie était l’abstinence; pour la majorité des médecins : « hors le sevrage point de salut ».

 

Sevrage choc :

 

Le sevrage choc ou « méthode brusque » est simple : on arrête tout d’un seul coup et sans aucun soutien médicamenteux.

 

Beaucoup de toxicomanes l’ont essayé à un moment ou un autre de leurs parcours, mais peu s’en sont sortis définitivement (pour les produits provoquant une pharmacodépendance).

 

L’électrothérapie.

 

L’application d’électrodes à certains endroits du corps permet de simuler la production d’endorphines et ainsi d’atténuer le manque.

Un appareil :  » l’anesthélec  » envoie du courant dit de « Limoges  » au moyen d’électrodes placées sur les tempes et entre les deux yeux. La cure dure de cinq à sept jours et est parfois complétée par un traitement médicamenteux léger.

 

Sevrage ambulatoire (à domicile)

 

Il s’agit d’un traitement médicamenteux prescrit par un médecin, qui s’adresse à des toxicomanes ne pouvant où ne désirant pas faire un sevrage à l’hôpital.

 

Le sevrage hospitalier :

 

C’est la méthode la plus courante : une hospitalisation de 7 à 10 jours durant laquelle le patient suit un traitement médicamenteux léger.

 

La prescription médicamenteuse dans les cures de sevrage a pour but d’éviter au patient les souffrances physiques de l’état de manque. Le traitement de sevrage est en général celui-ci :

 

Equanil® : tranquillisant utilisé dans l’anxiété et les contractures douloureuses, (Attention car possibilité de dépendance et syndrome de sevrage).

 

Avafortan® analgésique (atténue les douleurs modérées).

 

Catapressan® : aux effets hypertenseurs (fait baisser la tension artérielle et diminue les impulsions nerveuses—> Problème si oubli de prendre le médicament: élévation brusque de la tension artérielle).

 

Théralène® : antihistaminique, neuroleptique. (contre les affections allergiques, toux d’origine allergique, insomnies, état d’agitation).

 

L’insomnie est fréquente lors des cures de sevrage des toxicomanies opiacées.

 

Le sevrage, au cours des pharmacodépendances, constitue un temps médical et psychologique essentiel pour la prise en charge ultérieure.

 

Pour toute intoxication, une hospitalisation initiale pour sevrage peut constituer un élément thérapeutique car elle entraîne une rupture du sujet avec les contacts habituels . les autres toxicomanes, dealers, voire un milieu familial pathogène.

 

Ainsi, la cure de sevrage peut se concevoir comme une séparation du sujet avec son milieu habituel de vie, comme un moment médical indispensable et comme le premier élément d’une relation psychothérapeutique qui débouchera sur une prise en charge au long cours, temps du sevrage psychologique

.

Toute cure de sevrage est aussi l’occasion d’un bilan somatique car toutes les intoxications importantes entraînent des retentissements somatiques, même pour les substances qui ne donnent pas lieu à dépendance physique.

 

Toutes les intoxications majeures, aux opiacés, aux barbituriques, aux amphétamines, voire au cannabis, aboutissent à un amaigrissement avec des déficiences vitaminiques, et parfois des infections diverses, notamment quand l’intoxication s’effectue par voie parentérale (injection).

 

L’état dentaire est souvent critique.

 

Notons que les rechutes sont très fréquentes après sevrage.

 

Des accidents surviennent dès la première prise post-sevrage.

 

La majorité des décès par overdose arrive après un sevrage. En effet l’organisme s’est désaccoutumé et les doses que le toxicomane consommait avant peuvent désormais le tuer. Par ailleurs il faut souligner que certaines pathologies psychiatriques sous-jacentes à la toxicomanie, telles que les psychoses peuvent être décompensées après sevrage de produits stupéfiants, remplissant jusqu’alors une fonction contenante (stabilisant la dépression, le délire etc.).

 

Notons qu’après tout traitement de sevrage il est recommandé au patient de suivre une postcure soit dans un centre de postcure soit en famille d’accueil soit en appartement thérapeutique.

 

Les difficultés de la relation soignant/ soigné (pendant l’hospitalisation pour sevrage).

 

Le sevrage, qui constitue une étape décisive souvent répétée dans l’histoire du toxicomane, est un révélateur précieux de sa personnalité.

Une des caractéristiques du toxicomane est sa difficulté à supporter la frustration.

 

Dans son désir de prendre sa drogue ou dans son désir d’en être délivré (sevré), c’est tout et tout de suite.

 

Sa peur du manque (souffrance physique du manque) est souvent majorée (plus psychique que physique).

 

La dimension manipulatrice se retrouve dans toutes ces relations où le toxicomane cherche à obtenir la complicité de l’autre et en particulier du soignant, pour satisfaire son besoin en médicament.

 

Les soignants sont particulièrement exposés à réagir vigoureusement à ce type de relations manipulatrices qui ont en général plus à voir avec une crainte de la souffrance physique, une peur du vide, plus qu’à une relation perverse.

 

La qualité du cadre thérapeutique dépend donc de sa capacité à intégrer une fonction limitative nécessaire et structurante, ainsi qu’à une capacité d’écoute qui peut souvent suffire à elle seule à désamorcer des demandes intempestives (de médicaments ou autre).

 

Les traitements de substitution (ou de maintenance).

 

Notons que la substitution existe déjà chez les toxicomanes :

 

Le Néo-codion®, acheté sans ordonnance en pharmacie, ou auparavant prescrit de façon non légale par des médecins sous forme de: Moscontin®. Palfium®. Skénan®.

 

Seuls 2 traitements de substitution ont obtenu une autorisation de mise sur le marché par le ministère de la santé :

 

– la Méthadone® (en 1995)

– le Subutex® (en- 1996)

 

La Méthadone

 

Le chlorhydrate de Méthadone est un opioïde synthétisé au cours de la deuxième guerre mondiale par des chimistes allemands pour pallier le manque de Morphine utilisée comme antalgique central.

 

Présenté sous forme de sirop, le produit est destiné à la voie orale exclusivement, il doit être bu. Sa concentration en sucre est telle que la distillation éventuelle en vue d’une utilisation illicite par voie veineuse est impossible.

 

La Méthadone® est un produit agoniste, c’est-à-dire qu’elle occupe les mêmes récepteurs opiacés que l’héroïne. Elle supprime les effets euphorisants de l’héroïne( donc pas de sensation de flash), mais pas les effets toxiques: il peut y avoir des problèmes de dépression respiratoire comme pour l’héroïne (overdose)

 

L’expérimentation de la Méthadone® comme substitution a été confiée en 1973 par les pouvoirs publics à deux centres spécialisés français . l’hôpital Fernand Vidal et le centre hospitalier Sainte-Anne, avec un nombre se limitant à 50 patients. Elle est maintenant largement utilisée dans différents centres de soins depuis son autorisation de mise sur le marché le 15 mars 95.

 

La Méthadone® est un antalgique d’action centrale qui reproduit les effets de la morphine, grâce à un effet agoniste sur les récepteurs opioïdes : antalgie, dépression respiratoire, suppression de la toux, myosis.

 

Sa durée d’action est de 24 à 36 heures.

 

Elle est prescrite par un médecin spécialisé, pour une durée de sept jours renouvelables, et délivrée par une infirmière d’un centre spécialisé.

 

La prise est journalière au début puis, lorsque la stabilisation du patient devient effective, elle peut être délivrée pour plusieurs jours.

 

Les avantages de la Méthadone.

 

La Méthadone® est un produit dont les effets sont proches de ceux de la morphine sans en avoir les principaux inconvénients.

 

Elle s’adresse aux toxicomanes qui ne peuvent supporter l’abstinence totale de l’héroïne (ceux qui ont essayé une cure de sevrage et ont rechuté peu après).

 

Cette substitution n’est efficace que pour les produits opiacés (héroïne, Néo-codion®, Moscontin®, Palfium®) et pas pour les autres drogues (cocaïne, L.S.D, Ecstasy, crack).

 

En remplaçant l’héroïne, la Méthadone® permet à la personne de :

 

– Faire le deuil progressivement de sa propre réalité toxicomaniaque, de la marginalisation sociale, de l’investissement souvent unique et massif de la drogue et de la seringue.

 

– Elle écarte la douleur du manque.

 

– Elle supprime les variations d’humeur : euphorie, suivie d’anxiété, (sa durée d’action est de 24 à 36 heures).

 

– elle stabilise la vie quotidienne du patient.

 

– elle permet un suivi régulier de son état de santé (dépistage virus, soins dentaires, abcès.

 

– elle permet une reprise des rythmes physiologiques : sommeil, repas réguliers.

 

Comme elle ne se prend que par voie orale, elle participe à la diminution des risques liés aux injections (H.I.V, hépatites).

 

– le protocole Méthadone® s’inscrivant dans le cadre d’une prise en charge globale (médecins, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux), elle permet au patient souvent très marginalisé pendant sa toxicomanie de reprendre des contacts relationnels qui peuvent ouvrir à une psychothérapie.

 

– la Méthadone® étant obligatoirement initiée en centre spécialisé, les prises en charge sont gratuites et les produits aussi. Ceci permet au patient de stabiliser une situation financière souvent désastreuse souvent du fait du prix des drogues.

 

Il peut ainsi reprendre ou trouver un emploi stable, sans ressentir aucune gêne dans la journée.

 

Il peut conduire un véhicule.

 

Après quelques semaines ou mois passés en centre, avec des passages fréquents ou espacés, il peut s’il est stabilisé passer en médecine de ville et donc se procurer sa Méthadone® dans une pharmacie proche de chez lui (remboursement sécurité sociale).

 

Posologie

 

Il n’existe pas de codification de la posologie. La dose est fonction de la gravité et de l’ancienneté de la toxicomanie, mais aussi de la nature exacte du produit opiacé et de sa voie d’administration.

 

En moyenne : 60 mg par jour (rarement supérieure à 100 mg).

 

Les indications

 

Les indications de la maintenance sont difficiles à évaluer. En règle générale la Méthadone® s’adresse aux toxicomanies anciennes et graves :

 

Plusieurs années d’intoxication opiacées par voie intraveineuse et pour lesquelles de nombreuses tentatives de sevrage ont été suivies de rechutes.

 

Il s’agit d’une thérapie substitutive qui entraîne une dépendance physique et psychique.

 

Par contre, il n’existe pas de tolérance.(il n’y a donc pas nécessité d’augmenter les doses pour un même effet)

 

– A noter que le toxicomane supportant mal la trop grande stabilisation de l’humeur provoquée par la Méthadone® utilise souvent des produits toxiques d’ivresse : Cocaïne, alcool, ou médicaments.

 

Effets psychiques

 

A l’inverse de la morphine les effets neuropsychiques de la Méthadone® sont peu marqués.

En début de traitement on peut observer des céphalées, une euphorie, une sédation excessive ou, au contraire, une insomnie et une agitation ; mais à l’exception de l’insomnie, ces effets disparaissent généralement en quelques jours ou semaines.

 

Risques d’overdose

 

Tout comme avec les autres dérivés opioïdes, une dose excessive de Méthadone® peut être mortelle par paralysie des centres respiratoires.

 

Pour un patient non accoutumé aux opiacés, une dose orale de 50 mg peut-être mortelle.

L’usage prolongé de la Méthadone® crée un phénomène de dépendance, avec apparition d’un syndrôme de sevrage si le traitement est interrompu brutalement.

 

Par ailleurs la Méthadone® peut donner lieu à un certain nombre d’interactions médicamenteuses parfois mortelles. Ces effets sédatifs sont majorés par les dépresseurs du système nerveux central : alcool, anxiolytiques et neuroleptiques notamment.

 

La mortalité peut être due à une injection d’héroïne chez un sujet sous Méthadone®.

 

Suivi du traitement

 

Des analyses urinaires sont pratiquées une à deux fois par semaine pendant les trois premiers mois de prescription, puis deux fois par mois à l’issue de cette première phase.

Les contrôles ont pour but de s’assurer de la non prise de produits pouvant entrer en concurrence ou en amplification de la Méthadone®.

 

Durée de traitement

 

Le traitement de substitution par la Méthadone® représente un moyen de lutter efficacement contre le besoin d’héroïne et son cortège d’avatars, mais il n’est pas une fin en soi.

Si le traitement a pu permettre une stabilisation psychoaffective, sociale, professionnelle, le sevrage progressif en lien avec le patient peut alors être envisagé avec un pourcentage de rechute bien moindre que lors d’un simple sevrage héroïne.

 

La durée est donc fonction de l’évolution du patient. Notons à ce propos que la prise en charge psycho-sociale est essentielle.

 

La durée de traitement peut être de 1 an, 5 ans voire plus… tout comme un traitement de longue durée pour un diabète.

 

En France le traitement par la Méthadone® étant encore trop récent (3 ans), nous n’avons pas encore assez de recul pour estimer la valeur thérapeutique d’un tel traitement.

 

On compte actuellement plus de 8000 traitements Méthadone® en France.

 

 

Le Subutex®

 

Buprénorphine haut dosage (dérivé semi-synthétique opioïde anciennement Temgésic®.

 

Le Subutex® qui se présente sous forme de comprimés sublinguaux dosés à 0,2mg, 2mg et 8mg de B.H.D est indiqué comme traitement substitutif aux opiacés.

 

Le Subutex® est un agoniste/antagoniste. C’est-à-dire qu’il supprime ou atténue les effets euphorisants de l’héroïne et les effets toxiques : peu de dépression respiratoire; mais risques mortels quand le Subutex® est associé aux benzodiazépines ou à l’alcool.(efficacité agoniste équivalente à celle de la Méthadone® jusqu’à 60 mg par jour).

 

– Il supprime le syndrome de manque.

 

– Il a un délai d’action rapide.

 

– Une durée d’action d’au moins 24 heures.

 

– Pas d’effet pic (stabilisation de l’humeur et du comportement).

 

– Pas de syndrome de sevrage brutal et important à l’arrêt intempestif.

 

– Niveau de tolérance très faible.

 

– Possibilité de sevrage à long terme.

 

Action antagoniste

 

– Ni surdosage ni potentialisation par l’héroïne ou d’autres opiacés.

 

– Blocage des effets de l’héroïne.

 

– Suppression de la dépression du sevrage

 

– Possibilité de sevrage à long terme.

 

Depuis 1996 il peut être prescrit par tout médecin possédant un carnet à souches. La durée maximum de prescription est de 28 jours. La posologie de 8 mg par jour est en moyenne statistique la posologie optimale de stabilisation et équivaut à 60 mg de Méthadone par jour.

 

Durant les premiers jours de traitement le patient sera vu régulièrement par le médecin afin d’ajuster les doses.

Le Subutex® présente l’avantage d’être peu dangereux en cas de surdosages ; testé en laboratoire, l’effet deviendrait plafond à partir de 32 mg.

 

Depuis son apparition récente le Subutex® fait l’objet de nombreuses demandes de la part des toxicomanes qui pensent trouver là un traitement de substitution efficace et peu contraignant pour leur pharmacodépendance.

 

Si ce traitement présente des avantages certains pour des patients ayant gardé une insertion sociale, affective et professionnelle, il n’en est pas de même pour d’autres, non suivis régulièrement et dont le traitement sera pris de façon anarchique, voire utilisé (en injection) à des fins toxicomaniaques.

 

Il n’est pas rare de voir alors ces mêmes patients faire une demande de Méthadone® pour le suivi et le cadre que ce traitement apporte.

 

On compte actuellement 40 000 traitements Subutex® en France.

 

Le toxicomane aux urgences

 

Aborder la question du toxicomane aux urgences, c’est rappeler la nécessité d’examiner tous les patients, et en premier lieu les patients usagers des drogues, car leur addiction les expose particulièrement aux complications neurologiques (surdosages), infections (infections à V I H, hépatites) et psychiatriques (dépression, psychose cocaïnique, amphétaminiques).

 

En cas d’hospitalisation, il faut assurer la continuité des traitements de substitution (par Méthadone ou par Subutex® selon les modalités de la circulaire D G S. du 31/03/1995) dans les délais les plus courts.

 

En pratique aux urgences, c’est le rôle des équipes de liaison de types ECIMUD, AP-HP (équipe de coordination et d’intervention auprès des malades usagers de drogues).

 

A la demande du patient, informer et proposer des solutions de prise en charge psychosociale, un relais hôpital ville (auprès des réseaux de médecins généralistes ou des centres spécialisés de soins aux toxicomanes).

 

Pour toute hospitalisation en médecine générale il faut tenir compte du syndrome de manque. Laisser le manque et donc l’agitation s’installer, c’est rendre le malade accaparant et insupportable. L’expérience montre cependant que le toxicomane vraiment malade reste le plus souvent tranquille les 24 premières heures. Dans le cadre précis des urgences traumatologiques, ne pas hésiter à donner de la morphine à un toxicomane qui souffre parce qu’il a mal.

 

L’état de manque aux urgences est allégué ou réel, souvent, une demande de prescription de divers médicaments psychotropes, y compris opiacés, faite sur un mode plus ou moins insistant, pouvant aller jusqu’à la menace physique. Cependant, il faut savoir que les états de manque graves, même aux opiacés, sont rares dans les services d’urgence des hôpitaux.

 

En cas d’overdose

 

Il faut savoir y penser, même devant un patient vigile ayant déjà reçu du Narcan® car la demi-vie de cet antidote est beaucoup plus courte que celles des opiacés et l’effet de l’héroïne injectée peut entraîner des comas mortels chez des patients hospitalisés ou non, surtout dans des services

 

peu équipés, particulièrement la nuit. Le Narcan® a une durée d’action limitée à 45 minutes environ, au contraire des effets des morphiniques qui durent plusieurs heures.

 

Le traitement d’entretien se fait alors en perfusion continue.

 

Autres éléments du traitement de la toxicomanie.

 

– La prise en charge psychologique

– L’aide sociale et éducative

 

Les postcures :

 

– en centre de post cure

– appartement thérapeutique

– familles d’accueil

 

Les injonctions thérapeutiques

 

– (loi du 31/12/70). Environ 10 000 en 96.

 

12 000 toxicomanes incarcérés par année.

Travail dans les prisons.

Les centres d’accueil bas seuil.

Les mises à disposition de stéribox® et distribox®

Les bus : Médecin du monde, Aides, Sida-Paroles.

Drogue info service

Les structures d’hébergement.

Le travail en réseau (médecins, pharmaciens, éducateurs etc..)

Les programmes de formation pour différents publics.

Les points d’écoute pour adolescents ou parents.

 

 

– La prise en charge psychologique

 

La prise en charge psychologique des toxicomanes est bien entendu la partie la plus compliquée et la plus sensible du traitement.

 

Si l’on considère que ce n’est pas la drogue qui fait le toxicomane mais bien une disposition psychologique de la personne à se laisser piéger par un produit c’est-à-dire à en devenir dépendante on comprend alors toute la complexité du travail qui peut se jouer entre le thérapeute et le toxicomane.

 

L’entreprise est d’autant plus compliquée que le toxicomane cherche dans sa drogue le moyen de ne plus penser, de ne plus être en contact avec l’autre, dans une altérité.

 

On sait que la parole est incarnée. Dégagée des pesanteurs du corps, la pensée ne peut plus se dire. Le sujet qui aspirait à une pensée sans entrave, une communion cosmique, se retrouve plus englué, plus entravé que jamais.

 

Meurtri, carencé dès les premières étapes de la vie, c’est-à-dire dans le jeu relationnel entre l’enfant et sa mère puis entre l’enfant et son père, à l’âge adolescent ou adulte le toxicomane a trouvé un objet de prédilection capable d’apaiser la souffrance toujours présente dans sa drogue. Toute frustration de la vie sera pour lui l’occasion de revenir vers le bon objet qu’il a découvert.

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