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La dépression

Omniprésente dans les troubles du comportement alimentaire, la dépression est multiforme. Qu’elle soit décelable au premier plan ou dite  » masquée « , elle devra toujours être sérieusement prise en considération et traitée rapidement afin d’éviter une évolution chronique.

Selon une étude du CREDES publiée en 1999, 15 % des français seraient dépressifs. Il est en revanche difficile de dire si cette pathologie est en augmentation, compte tenu non seulement des différences existant dans le type de méthodologie employée mais également dans la nature des déclarations faites par les personnes interrogées qui ont largement tendance à confondre dépression avec anxiété (souvent associées) et dépression avec tristesse, le sentiment de tristesse constituant une réaction émotionnelle normale à la suite de la perte d’un proche ou d’une déception mais ne s’inscrivant pas dans la durée.

I. DEFINITION

L’état dépressif est caractérisé principalement par la persistance d’un sentiment de lassitude et de désintérêt généralisé qui résulte de l’interaction de facteurs organiques, génétiques, psychologiques et sociaux.

L ‘évaluation de ces facteurs constitue l’un des grands problèmes auxquels sont confrontées les sciences du cerveau et du comportement.

Il ne s’agit pas d’une faiblesse ou d’un défaut de caractère mais bien d’une véritable maladie ayant des répercussions graves sur l’individu, dont les symptômes sont reconnus et nécessitent fréquemment l’adaptation d’un traitement combiné (anti-dépresseurs/thérapie).

II. SYMPTOMATOLOGIE

La maladie dépressive atteint l’homme et non l’organe. Le comportement habituel du patient cède la place à un autre type de fonctionnement : le comportement dépressif.

Les symptômes fondamentaux sur lesquels s’appuie aujourd’hui le diagnostic de dépression sont les suivants :

Symptômes psychologiques

 Tendance à l’inertie

La capacité du déprimé à engager une action est largement entravée. La  » mise en route  » matinale, par exemple, est difficile. Le temps nécessaire à l’accomplissement de gestes habituels s’allonge. Tout travail devient pesant et demande une attention nouvelle, épuisante venant au détriment des ressources en énergie du sujet, dont l’élocution ralentit jusqu’à ne plus être que l’équivalent vocal d’une démarche traînante. L’activité quotidienne se désorganise progressivement venant ainsi renforcer le sentiment d’incapacité.

Il arrive que ce ralentissement psychomoteur soit  » masqué  » par l’anxiété, une agitation et une vivacité apparentes qui ont pour but inconscient de dissimuler l’incapacité à agir efficacement. L’anxiété est accompagnée de peur ou de terreur et associée à des manifestations douloureuses bien connues telles que la sensation d’étouffer, la  » boule dans la gorge « , des palpitations, des sueurs, une tension musculaire. Dans certains états anxieux aigus, un déprimé dont l’activité n’est que modérément entravée, peut avoir des pensées suicidaires et passer à l’acte.

Le rapport au plaisir

Etonnamment, on constate :

  • Soit que le déprimé est dans l’impossibilité de ressentir réellement les événements qui affectent sa vie. Il n’éprouve plus ni plaisir, ni déplaisir et semble indifférent aux gens et aux choses comme s’il était séparé du monde et abrasait toutes ses émotions. Certains disent  » qu’ils ne savent plus aimer « , que  » leurs proches leur sont indifférents  » ou  » qu’ils perdent leurs sentiments « .
  • Soit au contraire une hypersensibilité, les événements quels qu’ils soient le touchant de façon excessive et négative, comme s’il avait la propriété de teinter chaque chose de désespoir, rendant tout insupportablement triste. Ainsi, même les joies de l’existence le font pleurer de chagrin et il n’est plus capable d’en tirer le plaisir escompté.

La perturbation du processus de pensée

L’efficience cérébrale est affectée. On note un ralentissement de l’enchaînement des idées , un affaiblissement de la mémoire, des difficultés de concentration. Le déprimé éprouve fréquemment un sentiment de  » vide dans la tête « .

Lorsque la pensée s’emballe, elle  » tourne en rond  » autour d’un thème forcément douloureux. Il  » rumine  » des pensées tristes et a fortiori négatives quant à sa propre personne, au monde et à l’avenir.

Passé, présent et futur sont frappés du même sceau négatif et douloureux. Si le déprimé parvient à anticiper l’avenir, ce n’est que pour en donner une représentation sombre ; incapable d’imaginer une amélioration de son état, il projette dans le futur l’image actuelle qu’il se fait de lui-même teintée de désespoir. Cette incapacité à penser le bonheur conduit naturellement le déprimé à vouloir mettre fin à ses jours.

Les troubles de la personnalité

Le déprimé ressent une double incapacité, la sienne en premier lieu, car il s’estime inutile, indigne,  » pas à la hauteur « , s’adressant de fait les pires reproches. L’entourage peut, en second lieu, lui aussi être perçu comme incapable : dans ce cas de figure, le déprimé camoufle (toujours de façon inconsciente) le fait d’avoir perdu l’estime de soi par des revendications formulées à l’égard de ses proches qu’il juge responsables de son malheur. Il est d’ailleurs à préciser que la demande affective adressée à l’entourage est souvent considérable. Le déprimé devient hostile, irritable et parfois violent. Se sentant coupable de son agressivité, cela peut, là encore, induire des conduites suicidaires, des troubles du comportement alimentaire (il mange trop ou trop peu) ou d’autres comportements addictifs (achats compulsifs, jeux pathologique, auto-mutilations, sexualité compulsive, toxicomanies, alcoolisme).

Symptômes physiques (ou somatiques)

Ils sont toujours au premier plan de la dépression dite  » masquée « .

Les signes généraux

  • La fatigue (asthénie) est présente dans plus de 90 % des cas, et cette fatigue très caractéristique, est une fatigue matinale. Les déprimés se lèvent fatigués, leur nuit de repos, bonne ou mauvaise, n’a servi à rien. Cette fatigue va aller en s’estompant au cours de la journée mais elle est accompagnée de  » coups de pompe  » brutaux, avec une sensation d’anéantissement total.
  • Parmi les autres signes généraux, on note des troubles de la régulation thermique : frilosité et/ou bouffées de chaleur ainsi que très fréquemment des troubles des conduites alimentaires : anorexie ou boulimie.

Les rythmes physiologiques, et notamment le sommeil, sont perturbés par la maladie. Le déprimé se réveille vers deux ou trois heures du matin et éprouve des difficultés à se rendormir. Lorsqu’il finit par se rendormir, il fait des cauchemars épouvantables avec souvent des rêves de chute. Surtout, il se réveille trop tôt par rapport à son horaire habituel. Même lorsque le sommeil est quantitativement peu altéré, sa qualité est médiocre : il perd ses vertus réparatrices et le sujet a le sentiment de se réveiller aussi fatigué qu’il s’était couché.

Lorsque la dépression s’accompagne d’une anxiété élevée, une insomnie d’endormissement vient s’ajouter aux troubles déjà décrits.

Grâce à des enregistrements électro-encéphalographiques réalisés au cours de la nuit, on a mis en évidence de profondes altérations dans les stades successifs du sommeil.

Chez un individu normal, le sommeil comporte quatre stades et une phase dite paradoxale, qui se succèdent régulièrement. Chez le déprimé, ce rythme est perturbé : on a notamment constaté un temps de latence dans l’apparition de la première phase de sommeil paradoxal, qui se trouve aussi très raccourcie. Il est possible que ce délai soit en rapport avec l’impression d’avoir mal dormi et d’avoir eu des rêves nombreux et pénibles.

Les signes de localisation

Douleurs chroniques

Ce sont des douleurs sans cause véritable ou dont la cause paraît trop minime pour rendre compte de la persistance des troubles :

  • douleurs de la colonne vertébrale au niveau du cou, du dos et surtout de la région lombaire, sans lésions rhumatologiques en évolution. Elles peuvent être déclenchées par un traumatisme minime qui crée une contracture des muscles paravertébraux qui sera entretenue par le cercle douleur/anxiété ;
  • douleurs musculaires diffuses ;
  • douleurs faciales et dentaires.

Signes vasomoteurs

Ils sont liés à des spasmes des vaisseaux sanguins. Au premier rang, les maux de tête (céphalées) qui peuvent prendre tous les types : en casque ou localisés, rétro-orbitaires, frontaux, migraines vraies localisées sur un côté de la tête. Ils sont permanents ou surviennent par crises.

Les lipothymies ou pertes de connaissance brèves précédées d’un malaise intense avec parfois oppression thoracique, fourmillement des doigts et de la bouche. Ces sujets tombent  » dans les pommes  » facilement, mais leurs malaises peuvent ne pas aller jusque-là.

Il existe aussi des sensations vertigineuses et des vertiges, des sensations de brouillard et de flou visuel, d’instabilité à la marche, des signes d’hypotension orthostatique (malaises aux changements brusques de position), des troubles vasomoteurs des extrémités allant du refroidissement banal au syndrome de Raynaud (doigts qui deviennent blancs et insensibles au froid).

Signes d’hyperexcitabiltié neuromusculaire

Eux aussi sont liés à l’anxiété :

  •  crampes musculaires ;
  • fourmillements (paresthésies) des mains et des pieds ;
  • fourmillements autour de la bouche ;
  • fourmillements de la gorge (paresthésies pharyngées) ;
  • myoclonies (tressautements musculaires involontaires) ;
  • clonies palpébrales (paupières qui sautent ou frétillent).

Signes viscéraux

Ils atteignent les organes profonds et peuvent toucher :

  • l’appareil cardio-vasculaire : palpitations, tachycardie, douleurs et oppression thoracique ;
  • l’appareil digestif : troubles digestifs divers, pseudo-gastritiques, pseudo-biliaires, pseudo-colitiques, constipations ;
  • l’appareil respiratoire : oppression respiratoire pseudo-asthmatique, ou encore sensations de striction laryngée et difficultés de déglutition dont parlent souvent ces malades.

Signes dermatologiques

La peau constitue un des lieux privilégiés où se manifestent les relations entre le physique et l’humeur. Une dépression masquée peut être présente dans bon nombre de troubles divers du revêtement cutané. En effet, la peau participe à l’expression des émotions : on rougit de honte, on devient blanc de colère, on transpire de peur…

De plus, elle exerce un rôle symbolique protecteur représenté par la  » frontière  » avec l’extérieur et est aussi, sans doute, liée au souvenir de la sécurité apportée par la mère.

Un des symptômes les plus fréquents est le prurit, c’est à dire des démangeaisons persistantes accompagnées du besoin continuel de se gratter. Ce type de prurit est très souvent pur, sans manifestations cutanées objectives et peut toucher l’ensemble du corps.

Autres atteintes comportant la présence de lésions dermatologiques objectives :

  • le rougissement chronique ;
  • les troubles du fonctionnement des glandes sudoripares (transpiration profuse des extrémités) ;
  • les récidives de poussées d’herpès (dermatose virale) en rapport avec de grandes émotions ;
  • les furonculoses (dermatoses microbiennes) souvent associées à des états dépressifs francs ou larvés ;
  • eczéma et urticaire (dermatoses allergiques) ;
  • psoriasis (lésions aux coudes, genoux, cuir chevelu, parfois tout le corps) en rapport avec des désordres immunitaires et dont les poussées sont contemporaines d’états pathologiques de l’humeur anxieuse et/ou dépressive ;
  • Maladies du cuir chevelu (en dehors de leurs composantes endocriniennes).

III. FACTEURS

Certains épisodes douloureux précèdent l’apparition d’un état dépressif mais le déclenchement n’est pas immédiat. Il y a en général une période de latence de quelques mois qui peut faire croire, à tort, que l’individu a  » bien réagi « .

Les événements les plus fréquemment impliqués dans ce processus sont des expériences de perte, au sens large du terme : perte ou éloignement d’un être cher, d’un objet, d’un animal familier, d’une fonction (mise à la retraite, chômage), d’un organe (ablation), rupture d’un lien affectif.

D’autres situations constituent des facteurs de risque, ainsi les conflits personnels ou professionnels, la mésentente conjugale ; il peu s’agir aussi d’un changement de poste, de travail imposant une activité nouvelle que le patient ne se sent pas à même de maîtriser ou, inversement, du maintien dans un poste sous-qualifié.

A. Facteurs déclenchants

Perte d’un proche

  • Les personnes les plus vulnérables sont celles qui entretenaient une relation ambivalente amour/haine avec le disparu ou encore celles qui avaient envers lui une attitude de dépendance passive. Dans ce cas, le point crucial est ce  » sentiment de libération d’une relation difficile avec le partenaire, accompagné toutefois d’un sentiment de culpabilité dû au fait que l’on ne se sent pas affligé « . Le sentiment de culpabilité se transforme vite en haine de soi, ce qui débouche sur une dépression.
  •  Un autre cas de figure également : dans quelle mesure la personne disparue dépendait-elle de nous et nous investissait-elle par là d’un sentiment de valeur ? A présent, nous avons perdu l’estime de soi acquise par le simple fait « d’être là pour quelqu’un », par le sentiment que nous savions que l’autre avait besoin de nous.
  • La mort d’un proche peut aussi nous rendre conscient de notre propre fin. Ceci fait naître des sentiments que nos cultures nous interdisent plus ou moins d’exprimer et qui suppriment parfois en nous les débouchés d’action possible parce qu’ils génèrent une peur panique de notre incontournable « devoir mourir ».

Séparation

La séparation d’avec le conjoint est le facteur le plus important pouvant précipiter une dépression. Les conjoints perdent chacun une petite parcelle d’eux-mêmes : cette partie d’eux-mêmes, ils peuvent l’aimer ou non ; il reste qu’elle les aidait à savoir qui ils étaient. De nombreuses personnes récemment divorcées disent qu’elles ont l’impression d’avoir été projetées dans l’inconnu, dans le noir. Souvent, ces personnes ont perdu quelqu’un avec qui elles ont vécu de nombreuses années et qui assurait une présence constante. La souffrance qui s’instaure est celle de la perte du rôle, de l’identité que l’autre nous fournissait.

Problèmes professionnels

A la base, il s’agit surtout de conflits avec les supérieurs et les collègues que beaucoup ont le sentiment d’être impuissants à résoudre. A cette occasion, ce sentiment les amène à considérer leur emploi comme insignifiant. Ainsi, s’ils ne sont pas appréciés, ils éprouvent naturellement un sentiment d’échec et plus rien ne leur paraît avoir de sens, ce d’autant qu’ils pensent fréquemment que c’est l’activité professionnelle qui donne sa signification à la vie. Historiquement, cet idéal et cette attitude sont habituels chez l’homme qui a la charge de la famille. Néanmoins, on constate désormais ce comportement chez la femme en activité professionnelle.

Avec le chômage, au désastre qu’il représente pour l’estime de soi, s’ajoute la difficile compensation avec un accès aux intérêts de loisirs et une gamme restreinte de relations privilégiées, car, de quoi le chômeur peut-il bien parler, hormis de sa déception, et avec qui ?

Maladies organiques

Elles sont également un facteur de risque non négligeable : qu’il s’agisse d’une atteinte corporelle constituant une menace permanente et non contrôlable (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), d’une intervention chirurgicale plus ou moins mutilante ou de l’évolution d’une affection chronique et invalidante, ce sont autant de conditions dépressiogènes. Il ne faut pas non plus négliger les conséquences sur le système nerveux central de certaines maladies neurologiques ou endocriniennes.

Il est important de comprendre que les personnes dotées de personnalités dépressives ne courent pas plus de risques d’avoir des maladies graves. Par contre, une personne souffrant d’une affection grave et dotée d’une personnalité dépressive sera dans une situation beaucoup plus délicate, puisque vivant quotidiennement dans l’incertitude quant à l’évolution de son état ; elle éprouvera de fait des difficultés à envisager de nouvelles possibilités de vie.

Certains médicaments semblent impliqués dans le déclenchement d’une dépression, par exemple, les bêta-bloquants, les anti-hypertenseurs, les oestroprogestatifs, les corticoïdes, les  » coupe-faim « . Mais, dans ce cas, il est difficile de faire la part exacte de la prédisposition du patient et du retentissement psychologique de la maladie ainsi traitée.

Troubles dépressifs de la puerpéralité

Outre son impact psycho-affectif et social, la maternité entraîne de profonds remaniements biologiques, notamment endocriniens. Cette période de la vie d’une femme, particulièrement importante en troubles psychiques, peut être subdivisée en trois périodes :

  • la grossesse doit elle-même être considérée selon ses trois trimestres, au cours desquels se manifeste surtout une symptomatologie psycho-physiologique principalement liée aux remaniements anatomiques et endocriniens propres à cet état ;
  • l’accouchement, précédé par l’anticipation anxieuse de l’événement est, pour de nombreuses femmes, l’occasion d’un état dysphorique (ou d’instabilité de l’humeur) normalement très transitoire, le baby blues, qui traduit, pour certains, l’effondrement de l’imprégnation progestative, pour d’autres, le  » deuil de l’état de grossesse  » ;
  • le post-partum qui est une période confrontant la jeune maman non seulement à la fatigue résultant de la naissance et des soins à apporter au nouveau-né, mais aussi aux difficultés matérielles occasionnées par la naissance (logement, reprise de travail éventuelle, nécessité de trouver un mode de garde, réaménagement de la dynamique familiale…).

Il s’agit d’une phase d’inquiétude qui échappe souvent à l’entourage et durant laquelle apparaissent des crises de larmes itératives, un sentiment d’abattement laissant la jeune mère perplexe par ce manque de plaisir ressenti aux contacts et aux soins prodigués à l’enfant. Elle peut aussi ressentir des idées de culpabilité et/ou d’incapacité grandissante, alimentant une anxiété qui pousse parfois à la multiplication des consultations sous des motifs purement médicaux. Ce tableau peut se compléter par des difficultés d’endormissement, la survenue de cauchemars.

Troubles dépressifs de la ménopause

Il s’agit aussi d’une période sensible, marquée par un certain nombre de renoncements, notamment la perte de la capacité de procréation, l’éloignement des enfants, l’arrêt de l’activité professionnelle. Il apparaît que la phase préménopausique constitue la phase à plus haut risque dépressif et il n’est pas impossible que les modifications du fonctionnement hormonal soient en partie responsables des troubles psychiques de la femme. Cependant, elles ne suffisent pas à expliquer la fréquence des dépressions survenant au cours de cette partie de l’existence.

La femme ménopausée s’interroge évidemment sur son utilité, sa capacité à être encore  » femme » puisqu’elle se sait diminuée et impuissante face à la réalité des transformations physiologiques qui la touchent. Ce processus de changement, s’il n’est pas psychologiquement intégré et accepté, pourra très certainement induire des risques de dépression.

Dépression et syndrome prémenstruel

Le syndrome prémenstruel se manifeste par une symptomatologie dépressive et/ou anxieuse survenant, pendant la dernière semaine de la phase lutéale, à chaque cycle menstruel. Les symptômes disparaissent dès les premiers jours des règles (phase folliculaire) et sont toujours absents dans la semaine qui les suit. Selon de nombreuses études américaines, ce syndrome peut se manifester dès la puberté et jusqu’à la ménopause.

Par ailleurs, il s’est avéré qu’il pouvait aggraver une dépression ou contribuer aux facteurs de vulnérabilité de survenue d’une rechute ou de récidive dépressive. Une augmentation des admissions pour trouble psychiatrique aigu des femmes a d’ailleurs été constatée en période prémenstruelle. De même, plusieurs auteurs ont rapporté l’augmentation des tentatives de suicide pendant cette phase du cycle. Il semble, d’après les études faites sur ce sujet, que le syndrome soit plus lié à des causes hormonales que psychologiques.

B. Facteurs psychologiques

Du point de vue psychanalytique, la dépression est interprétée comme la rencontre d’un événement traumatique (l’expérience de perte) et d’une prédisposition de l’individu. Deux conditions sont ainsi requises pour son apparition : la valeur subjective de la perte et les caractéristiques de la personnalité.

La perte est considérée dans sa dimension symbolique et il faut tenir compte d’événements apparemment banaux en soi, mais qui revêtent aux yeux de la personne déprimée une valeur particulière. Seule une analyse strictement individuelle permet donc de faire surgir d’une apparente continuité l’épisode qui a réactivé des expériences passées de perte ou d’abandon. Cependant, même sans motif précis, le déprimé n’en ressent pas moins un sentiment de perte. L’expérience dépressive réalise en soi une expérience de perte.

Au cours de son développement psycho-affectif, l’individu acquiert une aptitude fondamentale à la séparation, au seuil, à la déception, c’est à dire à la perte au sens large du terme : il perd progressivement l’illusion infantile de sa toute puissance et prend conscience de la réalité et de ses limites ; en même temps, il tend à réduire ses exigences et se forge peu à peu des idéaux à sa mesure.

Cet abandon des illusions infantiles s’effectue précocement dans la relation avec la mère : vers la deuxième année de sa vie, l’enfant réalise progressivement que sa mère est un être différent de lui-même, une source de satisfaction mais aussi de frustration. Il éprouve donc envers elle des sentiments contradictoires, marqués par l’ambivalence qui caractérise toute relation humaine. La qualité du lien qui unit l’enfant à sa mère est essentielle pour assurer la maîtrise de cette ambivalence : le souvenir des expériences heureuses passées avec elle lui permet de surmonter sa frustration (son impuissance) et d’accepter les aspects les plus douloureux de leur relation, notamment la séparation.

Parallèlement à l’effondrement de l’image de mère idéale, toute puissante et toujours bonne, l’enfant voit sa propre image se modifier : il abandonne sa mégalomanie, entrevoit et accepte ses faiblesses et ses défauts, comme il a accepté ceux de sa mère. Cette tolérance tant envers soi-même qu’envers autrui est la condition nécessaire pour que l’enfant développe la capacité d’être seul (le lien subsiste même dans l’absence) et renforce sa résistance aux blessures d’amour-propre (il persiste, malgré tout, à se sentir digne d’être aimé).

Or, la personnalité du déprimé est marquée par une grande vulnérabilité à la perte. Que l’on insiste sur son incapacité à contrôler l’ambivalence de sa relation avec autrui ou sur la persistance d’un Moi mégalomaniaque infantile, on retrouve toujours des exigences inhumaines, idéales, infligées par le déprimé à lui-même et/ou aux autres.

Ce type de relation où l’ambivalence n’est pas maîtrisée, tandis que persistent des scénarios  » tout bon  » et  » tout mauvais  » issus de la petite enfance, alimente la vulnérabilité au conflit et à la perte.

Certains auteurs estiment que c’est dans l’idéal du moi qu’il faut chercher la prédisposition à la dépression. La persistance d’un idéal du Moi mégalomaniaque soumet le déprimé à l’impératif de perfection, reflet, semble-t-il, du modèle que se constitue l’enfant par imitation de ses parents perçus comme parfaits : au regard de ce modèle, il considère que ses propres réussites resteront toujours insuffisantes ; cette auto-condamnation est renforcée par l’attitude critique du père et de la mère.

Ces quelques éléments apportés par la psychanalyse constituent des points de repère dans l’analyse des pensées du déprimé et des scénarios inconscients qui les sous-tendent.

Il faut mentionner, par ailleurs, l’importance du réseau social, qui constitue un support protecteur contre une réponse dépressive. Famille, amis, loisirs, sont autant d’éléments qui offrent au sujet un soutien face au risque dépressif, alors que l’isolement est un facteur de vulnérabilité. Il ne faut donc pas sous-estimer l’importance des facteurs psychologiques en jeu pour mettre en place ce tissu de relations amicales.

IV. TRAITEMENTS

Le traitement de la dépression se fonde sur l’association de thérapeutiques biologiques et de stratégies psychothérapeutiques, d’où l’appellation de traitements bidimensionnels ou combinés.

Chaque expérience dépressive est unique, aussi convient-il de déterminer les stratégies en fonction de chaque cas. Il n’est pas toujours possible, ni souhaitable, de commencer un traitement en ambulatoire (hôpital). Lorsqu’une hospitalisation se justifie, les raisons en sont soulignées au patient et à sa famille afin de s’assurer leur collaboration, garante d’une bonne prise en charge.

A. Traitements biologiques

Anti-dépresseurs

Ils sont toujours justifiés en cas de dépression avérée. Si tous les antidépresseurs ont par définition, une action sur l’humeur dépressive, leurs mécanismes d’action et leurs effets secondaires varient selon leur nature chimique.

On distingue : les tricycliques classiques dont l’efficacité est incontestable, les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) également efficaces mais dont l’emploi nécessite des précautions et notamment un régime alimentaire particulier, les nouveaux anti-dépresseurs dits de  » seconde génération « , mis au point afin d’améliorer efficacité et tolérance par le patient.

Le délai d’action des antidépresseurs varie de quinze jours à trois semaines environ. Si le traitement s’avère efficace, l’amélioration se manifeste dès la fin du premier mois.

Traitements complémentaires

En début de traitement, il est toujours préférable de se limiter à un seul médicament, mais il arrive que l’anti-dépresseur ne suffise pas à atténuer une anxiété ou une insomnie, ce qui nécessite la prescription de tranquillisants et d’hypnotiques ; dès que le patient constate une amélioration, ces traitements complémentaires doivent être rapidement réduits, puis arrêtés.

Chez certains patients, il convient de maintenir des tranquillisants à faibles doses pour assurer le confort du malade ; au contraire, dans d’autres cas, ces médicaments peuvent gêner la reprise de l’activité normale par suite de leur effet sédatif.

Les électrochocs ou sismothérapie

Très décriée de nos jours, la thérapie électro-convulsive (production artificielle d’une crise d’epilepsie) reste cependant le traitement le plus efficace des dépressions graves (mélancolie) et permet d’obtenir 85 à 90 % de succès, contre 70 % avec les anti-dépersseurs.

B. Traitements psychologiques

Psychothérapies d’inspiration psychanalytique

Elles se fondent sur l’idée que le comportement du déprimé est entretenu par des scénarios inconscients et que la prise de conscience de ces mécanismes réduit le poids de leur action. Il est conseillé d’adjoindre à ce type de psychothérapies un traitement biologique, car il permet ainsi de lever les résistances induites par le système dépressif et redonne au patient la possibilité de poursuivre efficacement sa cure.

S’il est illusoire de vouloir commencer une psychothérapie dans les cas graves de dépression, la seule prescription de médicaments durant cette période est insuffisante : un soutien psychologique est toujours nécessaire. Il faut, en effet, aider le patient à identifier les événements qui ont pu intervenir dans le déclenchement de l’accès dépressif (deuil, déception, blessure narcissique…).

Il faut en premier lieu qu’il prenne conscience que son état exprime l’existence d’une maladie : la dépression. Il doit également savoir que ses efforts personnels ne peuvent être que limités, que toute décision importante engageant l’avenir doit être différée et que, en règle générale, ce n’est pas en modifiant brusquement ses conditions de vie qu’il parviendra à surmonter ses difficultés : la guérison demande un certain temps.

Il doit apprendre à tolérer la prise d’un médicament malgré ses effets secondaires parfois gênants et sa valeur symbolique généralement négative. Guérir d’une dépression, ce n’est ni annuler ni masquer la souffrance ou les difficultés de l’existence, c’est retrouver l’énergie pour y faire face.

Psychothérapies cognitives

Les déprimés possèdent un style cognitif particulier, dont certains auteurs jugent le rôle fondamental : à leurs yeux, ce style cognitif dépressiogène préexisterait à la dépression et constituerait un facteur de risque majeur. Il s’exprime nous l’avons vu dans les contenus de pensée négatifs, sans cesse renforcés par les erreurs que comment le patient dans l’interprétation des faits (distorsions cognitives).

Les traitements cognitifs visent donc à développer chez le déprimé une vision critique de son système pathologique de pensée et, ainsi, à lui permettre de s’en dégager. Il existe différents types de thérapies cognitives :

  • la thérapie  » rationnelle émotive  » qui se propose d’apprendre au patient à rectifier ses jugements irrationnels. Il s’agit de repérer derrière tout jugement négatif émis l’a priori sur lequel il se fonde.
  • la thérapie cognitivo-comportementale qui consiste, pour le thérapeute, à souligner l’efficacité des actions du patient (que celui-ci à tendance à nier ou juger insuffisantes) en dressant avec lui un bilan de ce qu’il a réalisé de positif durant la semaine écoulée, rétablissant ainsi une évaluation plus exacte de ses propres capacités.

L’intérêt de ces traitements apparaît surtout dans les formes mineures, où le patient est capable de coopérer avec le thérapeute, et dans certaines formes chroniques, peu accessibles aux traitements biologiques et entretenues, à l’évidence, par un système de pensée dépressiogène. Dans les formes sévères, une telle coopération est rendue difficile par l’intensité des critiques que le patient s’adresse et la disqualification systématique de ses actions.

CONCLUSION

Le passage à la chronicité est l’un des risques majeurs de la maladie dépressive, il est donc essentiel de ne pas attendre pour consulter les professionnels concernés (thérapeute/psychiatre) car il ne fait aucun doute que ce retard constitue un élément de résistance au traitement et nuit grandement à son efficacité.

L’existence des formes chroniques ne doit cependant pas faire oublier que le plus grand nombre des déprimés guérissent. La guérison d’un état dépressif ne se résume pas à la disparition des symptômes : elle implique que le patient ait pu harmonieusement intégrer cet épisode à son histoire, qu’il en ait saisi le sens ou du moins qu’il ait compris ce qu’était une dépression et comment y réagir et que, averti des possibilités de rechute, il puisse la reconnaître et la traiter au plus vite.

Un livre : Face aux ténèbres – Chronique d’une Folie (William Styron)

Pascal Couderc
Psychanalyste
www.psychoparis.com
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