Message sur le Forum
Forum

L’alcoolisme

Généralités

Les conduites addictives

Le terme de dépendance désigne un état pathologique qui se révèle par l’arrêt de la prise d’un toxique, et qui produit des symptômes d’abstinence. La crainte de l’apparition du syndrome d’abstinence est une des raisons impérieuses qui amènent le sujet à répéter sa consommation.

Le terme anglais d’addiction est utilisé aujourd’hui comme synonyme de toxicomanie, assuétude ou accoutumance. Il désigne toute conduite de consommation d’une drogue provoquant une dépendance psychique et/ou physique.

On utilisera ici comme synonymes les termes d’addiction et dépendance.

L’addiction désigne la relation de contrainte qui s’établit entre un individu et un objet. La qualité du lien qui s’instaure et les conduites qui en découlent apparaissent non rationnels et non raisonnables.

La notion d’addiction amène à prendre en compte 3 points : l’objet, le sujet (sa vie psychique), et le lien qui s’établit entre eux.

1. Caractère transnosographique des addictions.

Schématiquement, on peut considérer :

D’une part des facteurs internes, c’est à dire individuels, psychologiques, qui rendent compte de la vulnérabilité personnelle de l’individu. Le contexte psychopathologique individuel dans lequel s’inscrit la conduite addictive. De cette structure de personnalité dépend en grande partie le pronostic.

D’autre part des facteurs extérieurs multiples et variés, qui constituent ce qu’on peut appeler des risques, en opposition à cette vulnérabilité de l’individu : risques qui sont partagés par tous les individus d’une même société, et qui varient d’une époque et d’une société à l’autre.

Ces 2 types de facteurs vont interférer, s’entrecroiser, se majorer, se renforcer.

On reconnaît aujourd’hui le caractère transnosographique des addictions. Il n’existerait pas de structure dépendante type.

La référence à la psychologie individuelle, pour indispensable qu’elle soit, ne rend pas compte de l’émergence de l’addiction, et n’explique pas pourquoi certains sujets ont eu recours à de tels moyens d’expression, plutôt que de rester dans le cadre habituel des expressions symptomatiques propres à la catégorie psychopathologique à laquelle ils sont censés appartenir.

Il y aurait donc une problématique spécifiquement liée à ce recours à l’addiction, dont il s’agit de comprendre à la fois le sens et peut être plus encore les raisons propres à l’économie psychique de ces sujets qui ont rendu possible sinon inévitable le recours à ces troubles de conduites.

La dépendance se manifeste par des comportements observables. Chacun a une expérience personnelle de la dépendance (habitudes relationnelles, alimentaires). Mais il y a une différence entre une dépendance de ce type et ce qu’on appelle la dépendance pathologique. Cette différence est qualitative et quantitative.

Les caractéristiques de la dépendance pathologique sont :

Son intensité, l’urgence du besoin de satisfaction, et l’impossibilité à s’y soustraire.

Elle concerne un objet exclusif. Alors que la dépendance ordinaire en concerne beaucoup. Le sujet  » normal  » dépend de plusieurs objets, et peut passer avec souplesse de l’un à l’autre. En revanche, les objets de la dépendance pathologique sont peu diversifiés, et non remplaçables.

Les mécanismes qui sous tendent les dépendances ordinaires sont nombreux, et varient en fonction des circonstances. Ceux qui sous tendent la dépendance pathologique sont massifs et rigides.

Cependant, on aurait tort d’opposer dépendance psychique et dépendance physiologique, qui constituent deux aspects d’un même phénomène.

La dépendance dite psychique est à distinguer de la dépendance physique. Elle ne se présente pas chez tout sujet, et est donc liée à la personnalité, elle n’est pas secondaire à l’effet du produit mais à la relation du sujet à l’objet de la dépendance.

Il apparaît nécessaire de comprendre la dynamique sous jacente aux symptômes pour construire un projet thérapeutique.

2. Les théories et modèles des addictions.

Une théorie est toujours réductrice, elle ne prend en compte que les tendances générales. Ainsi aucun des modèles proposés ne peut rendre compte en totalité de la structure psychologique d’un individu. Il est souvent nécessaire d’associer plusieurs modèles pour essayer de cerner les tendances multiples et contradictoires qui expliquent la structure de l’inconscient.

Les théories concernant les conduites addictives sont nombreuses. Elles fournissent des repères pour aider à répondre aux questions suscitées par l’observation clinique.

Le rôle, important, de la théorisation est de garder la réflexion en éveil, démarche créatrice qui se nourrit de la démarche clinique et tente de la comprendre.

3. Economie psychique de la dépendance.

Si un sujet ne peut pas se passer d’un objet, c’est que cet objet lui apporte une satisfaction, et que son absence entraîne une insatisfaction. Il s’agit d’essayer de comprendre pourquoi cette satisfaction est exclusive et impérative.

On peut décrire 3 mécanismes. Mécanismes qui ont été analysés de façon variable, il existe de nombreux modèles construits sur cette base.

  1. Recherche de l’obtention d’un plaisir. Renvoie à l’économie libidinale du sujet. Le plaisir ici est dû, non pas à l’abaissement d’une tension désagréable, mais à une excitation érotique. Le fonctionnement est pervers : le comportement d’obtention du plaisir orgastique se fait autrement que par le biais d’une relation génitale. On note la force du désir, et une double exclusivité : exclusivité d’une seule modalité d’obtention du plaisir, et exclusivité du fait de l’envahissement par ce désir de la totalité de la vie du sujet. L’important ici, c’est le plaisir éprouvé, et l’intense désir de le renouveler, ce qui conduit à un comportement de dépendance.
  2. Le narcissisme. Obtention d’un état d’élation avec sentiment de toute puissance. La notion de narcissisme a des sens multiples : ici, ce n’est pas l’amour de soi qui est en cause, mais l’estime de soi. Dans les troubles addictifs l’estime de soi est caractérisée par le fait qu’elle ne peut pas être moyenne et adaptée, elle ne peut être qu’extrême, soit effondrée, soit grandiose. Elle est fragile et instable, d’où les oscillations permanentes entre une intense dévalorisation et un sentiment de perfection et de toute puissance. Cette défaillance narcissique se distingue de la dépression névrotique. Ici, le sujet éprouve un sentiment de désarroi, d’effondrement et pas de l’angoisse, de la rage et non de l’agressivité, un sentiment de vide et non de culpabilité. L’impossibilité d’arriver à un état satisfaisant qui serait intermédiaire et stable, entre effondrement et élation transitoire, rend compte du besoin de répétition qui caractérise la dépendance.
  3. L’apaisement de tensions.

On observe notamment chez des sujets présentant des manifestations psychopathiques des marques d’impulsivité, instabilité, intolérance à la frustration, ou des manifestations limites : instabilité relationnelle, crudité des fantasmes, défaut de mentalisation, carence des mécanismes de défense contre l’angoisse.

Chez ces sujets la tension semble inapaisable, sauf de manière transitoire et par l’utilisation d’une drogue pour le toxicomane, d’aliments pour le boulimique et d’alcool pour l’alcoolique.

On retrouve chez de tels sujets une angoisse archaïque profonde. La  » peur du manque du manque « . Le sujet a peur, s’il perd son manque de drogue, de se trouver face à des fantasmes archaïques terrifiants.

Ainsi la conduite addictive peut être vue comme la recherche extérieure d’un apport dont le sujet a besoin pour son équilibre et qu’il ne peut trouver au niveau de ses ressources internes.

L’addiction désigne alors un processus plus qu’un comportement, processus qui fonctionne à la fois pour produire du plaisir et pour fournir une issue à un inconfort interne. Processus qui est utilisé sur un mode caractérisé par un manque répétitif du contrôle du comportement, et par la répétition de ce comportement, malgré ses conséquences négatives.

Pour que le sujet puisse rechercher sans crainte le degré zéro de tension, et s’y abandonner, pour qu’il puisse aller vers l’apaisement, il faudrait que cet apaisement des tensions ne soit pas synonyme de mort, et que donc, subsistent à l’intérieur de lui des investissements suffisamment solides pour assurer sa continuité.

C’est cette sécurité interne qui semble faire défaut au sujet addictif.

Les conduites addictifs peuvent être vues comme des moyens pour tenter de conjurer le risque de mort par la mise en oeuvre d’une conduite agie : une reprise active pour lutter contre la passivité synonyme de mort.

C’est en fait l’échec de ces conduites qui amène à la mort. C’est en cela que les conduites addictives s’avèrent avoir une fonction auto-thérapeutique. Même si elle échoue en grande partie.

4. L’objet de la dépendance.

Il s’agit de l’objet que le sujet cherche à se procurer : nourriture, alcool, produit psychotrope…

Mais ce que poursuit le sujet toxicomane, alcoolique ou boulimique, c’est quelque fois autre chose, et par exemple, une certaine relation aux autres. Il semble que parfois, ce soit plus le statut de toxicomane qui soit recherché que la drogue elle-même.

On note que la dépendance s’inscrit dans un contexte relationnel, familial ou social. On distingue schématiquement deux types de situations : Celles dans lesquelles le sujet  » à son insu met en acte les fantasmes parentaux incestueux et réalise leurs désirs mortifères à son égard, et les situations où c’est lui qui agresse sa famille ou la société et en jouit « . (1)

L’objet de la dépendance est ce dont le sujet a besoin, non pour ses qualités (et qu’il pourrait alors remplacer par un autre) mais dont il a besoin en soi. Un objet dont le sujet parle peu, car il le mentalise mal. Ce qui renvoie à l’objet archaïque.

Il apparaît donc que ce n’est pas le produit qui engendre une dépendance psychique, mais le motif de son utilisation.

Les conduites addictives peuvent se comprendre comme la rencontre d’un produit, d’un sujet (une structure) et d’un moment, un contexte.

L’ALCOOLISME.

Introduction.

L’alcoolisme peut aujourd’hui être considéré comme un véritable problème de santé publique dans le monde occidental.

Il existe de nombreuses définitions de l’alcoolisme, tout d’abord parce qu’il s’agit d’une conduite pathologique complexe, qui se rattache à l’histoire de chaque individu – au point que l’on pourrait parler  » des  » alcoolismes, ensuite parce que de nombreux chercheurs s’y sont intéressé et ont tenté de le définir.

L’alcoolisme est avant tout une addiction.

L’alcoolisme est un phénomène qui se déroule dans 3 champs différents :

  • dans un champ biologique, puisque l’alcool est une molécule qui a dans le corps certains effets, à court, moyen et long terme.
  • dans un champ psychologique, l’alcool étant un psychotrope, un produit qui modifie l’état de conscience du sujet.
  • dans un champ social. Cette modification de la conscience de l’individu a une influence sur ses conduites, qui vont induire dans son champ social des réponses d’adaptation, qui, à leur tour peuvent entraîner la création d’un système stable, entretenant ce phénomène d’alcoolisme.

Est alcoolique celui qui a perdu sa liberté de consommation face à l’alcool. Le choix est radical : ivresse ou abstinence. Ce qui distingue l’alcoolique du buveur excessif, qui lui utilise l’alcool comme rituel d’intégration, comme anxiolytique ou désinhibiteur. Et qui surtout s’arrête quand il atteint sa  » dose  » efficace.

1.Le concept d’alcoolisme.

L’alcoolique est  » ivrogne  » jusqu’à la fin du 19ème, subissant le jugement des ligues religieuses de tempérance, une forte réprobation bien-pensante.

En parallèle avec l’évolution de la médecine, on fait progressivement le lien entre la consommation excessive d’alcool et certaines maladies des buveurs. L’ivrogne devient un malade.

Un siècle plus tard, la loi s’attache à la qualification des alcooliques : prescription d’obligation de soins, visée de modération ou d’abstinence. L’alcoolisme qualifie les conduites délictueuses par excès d’alcool.

La dimension psychologique fait de l’alcoolisme un trouble psychiatrique. On en souligne le caractère compulsif et involontaire.  » est alcoolique celui qui a perdu la liberté de s’abstenir d’alcool « .

La sociologie dénonce l’alcoolisme comme production de la société, effet culturel.

Les alcooliques créent eux-mêmes des associations de soutien, d’entraide dans un but d’abstinence complète. Les AA sont fondés aux Etats Unis en 1936. Des groupements s’organisent dans des entreprises privées ou publiques.

Toutes ces définitions, symptôme social, maladie, délit, toxicomanie, situent l’alcoolisme dans un grand flou conceptuel.

1. PSYCHOPATHOLOGIE.

1. Un symptôme agi.

La pathologie mentale se définit comme résultant de la nécessité d’utiliser les énergies psychiques au maintien de la cohérence menacée du psychisme.  » parfois ces énergies sont en permanence employées à faire face à l’éclatement de la psyché sous la pression des angoisses psychotiques. La catastrophe psychique est dans ces cas là sans cesse imminente, comme le recours réitéré aux défenses archaïques peut le montrer. Or, la consommation immodérée d’alcool occupe effectivement quasiment toutes les énergies du sujet qui perd peu à peu la possibilité d’investir autre chose « . (3)

Le symptôme alcoolique consiste à ne plus s’empêcher de boire de l’alcool de manière excessive.

L’impossibilité de contrôler sa consommation d’alcool est un symptôme soit agi, soit réprimé. La question se pose de savoir pourquoi les alcooliques boivent sans frein, pourquoi ils ne peuvent préserver leurs autres investissements qu’en ne buvant plus une goutte d’alcool.

Tout en situant l’alcoolisme dans le cadre des addictions, on considèrera la singularité du recours à l’alcool. Ce sont les propriétés particulières de l’alcool qui permettront de faire des hypothèses sur les caractéristiques de la faille psychique qu’il est appelé à combler.

2. Présentation.

a. La conformité.

Certains patients alcooliques tendent à minimiser, banaliser leur état. De cette manière les patients cherchent à maintenir et préserver leur normalité. Les sujets qui s’alcoolisent en groupe se disent souvent  » comme les autres « . Isolé, le patient se trouve stigmatisé. L’entrée dans un réseau de soins marque une séparation du corps social. Un discours banalisé, général vient remplacer un discours subjectif qui marquerait la différence.

 » les autres  » :  » je ne bois pas plus que les autres « 

Cette recherche de conformité est manifeste d’une angoisse de différenciation, perçue par le sujet comme très menaçante. Elle est également le signe d’une possibilité de thérapie de groupe.

b. Le déni de l’alcoolisme.

Le déni est souvent lié à la recherche de conformité. Il s’agit d’un déni plus ou moins conscient de la réalité de l’alcoolisme et de ses conséquences.

L’alcool aurait l’effet psychique d’empêcher les alcooliques de se percevoir tels qu’ils sont. On parle  » d’apsychognosie « . Ce phénomène fait partie de la sémiologie alcoolique.

Ce mécanisme de déni peut servir à permettre la poursuite de l’alcoolisation, ressentie comme impossible à modifier.

Le déni de l’alcoolisme peut également permettre d’éviter la honte, très présente chez les sujets alcooliques.

Le déni peut également s’apparenter à un déni magique, au sens où le sujet affirme sa maîtrise, une position de toute-puissance face à ce persécuteur qu’est l’alcool, ou à l’entourage qui le rejette.

Le déni alcoolique peut aussi s’apparenter à un déni psychotique, suite à l’incapacité de se représenter son image corporelle, et à s’inscrire dans une relation de cause à effet.

La banalisation et le déni de l’alcoolisme sont des éléments à prendre en compte. Il ne s’agit pas de contester les dires du patient. Il s’agit de défenses importantes, à respecter, défenses nécessaires face à une angoisse et un traumatisme toujours agissants.

c. L’alcool comme liquide.

L’uniformité de l’alcool dans le discours et l’usage du sujet alcoolique le distingue de l’amateur d’alcools. On relève la pauvreté sémantique du consommateur d’alcool.

Les sujets alcooliques ne sont pas dans une démarche d’auto-érotisation secondaire comme les amateurs d’alcool. Le plaisir de boire n’existe pas pour les alcooliques qui sont soumis à un besoin contraignant.

On appelle  » métonymie  »  » le procédé du langage qui consiste à faire l’économie d’un morceau de la chaîne logique syntagmatique, le contenant suffit pour le contenu, la partie pour le tout. Par exemple,  » prendre un verre  » est une métonymie qui économise la suite logique  » un verre de…  » On constate que la métonymie appauvrit le la pensée, un élément représentant le tout, alors que la métaphore l’enrichit par l’ouverture d’un nouveau champ sémantique « . (3)

L’emploi de  » boisson  » ou  » d’alcool  » à la place de ce qui est réellement pris est un processus d’ordre métonymique. Les patients ont naturellement cette formulation.

d. La personnalisation.

L’alcool est souvent personnalisé dans le discours de l’alcoolique, et dans celui de certains abstinents.  » l’alcool, c’est un ami qui vous veut du mal « . L’alcool joue alors un rôle pseudo-relationnel pour le buveur. Il est un tiers détesté par l’entourage, un rival pour le conjoint. L’alcool est alors  » par projection un objet idéalisé, tout-puissant, qui mobilise des angoisses persécutrices et des défenses maniaques « . (3)

e. Le mélodrame.

Dans sa forme, et suite au désir de banalisation, le discours alcoolique n’a rien de théâtral. La honte, très intense dans le sevrage, contribue à minimiser les évènements. La réalité vécue par l’alcoolique a souvent été très dramatique, parfois sordide. L’enfance peut être marquée par des sévices, abandons, abus sexuels…

Cet aspect violent du discours permet d’aborder le caractère traumatique de la psychopathologie des patients. Intéressant du fait de son lien à la répétition.

f. Les confusions.

Le discours des patients alcooliques est marqué par une grande confusion. Confusion qui concerne les lieux, les circonstances, la temporalité, les personnes et les générations.

Le discours est ainsi désorganisé, s’en dégage une inquiétante étrangeté.

  •  » j’ai accouché à l’hôpital (pour dire où il est né).
  • mon fils et moi, on avait dix-sept ans.
  • C’est en rentrant à Rennes que je suis remonté à Paris.
  • Ma fille, je l’ai toujours connue.
  • J’ai été renversé par une voiture. C’est moi qui tenais le volant.
  • A trois ans, mon père a été tué par une grue.
  • On a divorcé à onze ans.
  • A deux mois, je suis tombé de la table à langer dans un moment d’inattention.
  • On a allongé ma mère sur une planche. Elle était complètement raide. « 

(extraits d’anamnèse). (3)

Il y a glissement d’une personne à une autre, à un objet, d’un lieu à l’autre, sans différenciation.

Les soignants risquent d’être pris dans cette confusion, ou de suivre une tendance à rétablir une logique du discours.

Une caractéristique importante de la pathologie alcoolique est cette difficulté d’établir une séquence logique et temporelle, ces formations confusionnelles.

g. Le corps parlé.

 » On observe un imaginaire apparemment pauvre, alimenté par les mots du  » corps soignant « , mais dans une fantasmagorie que l’insuffisance scolaire, parfois invoquée, n’explique pas « . (3)

Le corps paraît comme inhabité, sans sensation ou vécu subjectif. Il est représenté par un morceau, ou fait d’une juxtaposition d’éléments sans articulation. Un corps sans organe qui n’appartient pas à celui qui l’habite. La partie fait fonction du tout  » moi, c’est les jambes « .

2. DEFINITION PSYCHANALYTIQUE.

Michel MONJAUZE présente de l’alcoolisme la définition suivante :  » le terme d' » alcoolique  » désigne un type de personnalité marqué par une faille psychique précoce telle qu’elle entraîne à plus ou moins long terme la nécessité impérieuse et irrépressible de boire de l’alcool, ou la contrainte d’exercer vis-à-vis de la consommation d’alcool une exclusion radicale « . (3)

Le terme de  » faille psychique précoce  » met l’accent sur le fait que la conduite alcoolique est envisagée comme la conséquence visible et plus ou moins tardive d’une cause plus profonde.

Cette perspective psychodynamique est celle de la psychanalyse. La consommation d’alcool est considérée comme un signifiant.

La conduite alcoolique se manifeste plus ou moins tôt dans l’histoire du sujet. Nombre d’alcooliques ont commencé à boire très tôt.

La psychopathologie s’attache à la description des failles du fonctionnement psychique, et non à celle de la part préservée. La psychopathologie alcoolique concerne la part alcoolique du Soi.  » La réalité clinique est plus nuancée. La pathologie en elle-même est plus ou moins accentuée d’un patient à l’autre. comme pour la sémiologie, aucun patient ne présente tous les traits pathologiques décrits et lorsqu’ils présentent certains traits, il sont leur manière propre de les exprimer. C’est pourquoi une psychopathologie générale des troubles alcooliques est intéressante à établir, afin de pouvoir ensuite dans la clinique faire un examen cohérent de la pathologie du patient et de ses zones préservées « . (3)

Le terme de  » problématique alcoolique  » désigne une organisation psychique spécifique.

1. Les grands traits.

a. Les confusions.

La confusion des genres n’est pas le simple fruit d’une insuffisance scolaire.  » mes filles, ils sont nés tous les trois… « . On observe une confusion des identités sexuelles. Identités sexuelles qui sont perçues via des accessoires. Une femme parce qu’elle a des talons hauts, un homme parce qu’il porte un chapeau. Ces confusions relèvent d’une image corporelle sans différenciation et sans organisation signifiante.

Il en est de même pour la difficulté à se représenter la filiation.

Les cas d’inceste sont assez nombreux chez les alcooliques pour montrer la confusion des générations. Sont parfois mêlés trois niveaux de parenté : les noms de tante, père, mère, nourrice, sont parfois attribués dissociés de leur réelle fonction. Les alcooliques ont souvent été élevés par la même personne que l’un de leurs parents, qui prend alors une place de frère ou sœur. Les liens narcissiques supplantent les liens générationnels.

Les confusions peuvent s’expliquer par les effets de l’alcool. Alcool qui peut-être recherché pour brouiller et effacer ces limites et ces différences. Ces confusions seraient alors défensives par rapport à l’angoisse de différence et de séparation.

L’alcool peut également servir une régression plus profonde, jusqu’à une phase dans laquelle le Moi et le non-Moi sont indifférenciés.

L’alcool, de par son caractère paradoxal peut également être recherché pour brouiller le clivage de l’objet en bon et mauvais.  » L’objet bon et mauvais à la fois s’opposerait à l’émergence du mauvais objet trop persécuteur et aux angoisses associées. La conséquence de cette défense, c’est qu’amour et haine vont rester confondus « . (3)

Il se peut aussi que l’alcoolisation active le fantasme de mauvais objet, permettant un état illusoire de toute-puissance haineuse sur l’objet attaqué. Inversement, l’alcool peut être appelé à restituer l’idéale bonté de l’objet.

On parle de mécanismes confusionnels dans le sens où il s’agit d’états psychiques transitoires, en perpétuelles transformation et coexistence.

Les partenaires des patients alcooliques sont alors entraînés dans le monde psychique de ce dernier.

Ces confusions primitives et la brièveté des états psychiques entraînent chez les alcooliques un malaise identitaire important. En effet, ils entravent le processus de séparation-individuation.

La défense la plus évidente est l’assimilation à un groupe de semblables. Lorsque l’alcoolisation trop importante entraîne l’exclusion du groupe social, les sujets se donnent eux-mêmes une identité de groupe. Dans la recherche d’un dénominateur commun, se fondent les différences individuelles. Etre alcoolique, ou ancien buveur constitue une identité sociale.

b. Faille de l’activité de représentation.

On observe chez les alcooliques une difficulté importante à passer d’un endroit à un autre. Tout changement, tout passage provoque une grande angoisse. C’est l’entre-deux qui pose problème. Le futur proche est un vide sans anticipation possible.

 » C’est l’activité de représentation qui assure la continuité de notre vie psychique. Quand nous quittons une personne, elle reste dans notre pensée. Nous pouvons nous remémorer le moment passé avec elle et nous représenter la prochaine rencontre. Quittant l’une, nous pouvons imaginer l’autre. même le jamais vu est anticipé par un scénario préliminaire. Ainsi passons-nous avec suffisamment d’aisance et de confiance d’une situation à une autre. Il faut croire que ce n’est pas le cas des alcooliques pour lesquels l’entre-deux est effrayant par son vide représentatif et affectif à la fois « . (3)

Cette difficulté de représentation peut générer une angoisse permanente et insupportable. L’effet anxiolytique de l’alcool par rapport à cette angoisse peut expliquer sa consommation répétée. On observe chez les sujets alcooliques un repli permanent sur un malaise diffus. Le ressenti est de l’ordre d’un mal-être psychique, une douleur lancinante, une peur sans objet.

Il existe vraisemblablement une angoisse de non-représentation, une angoisse du vide psychique.

Ce défaut de représentation appelle la nécessité de la réalité de l’objet pour les alcooliques.

L’espace.

Les alcooliques ont une grande difficulté de se représenter et de construire la troisième dimension. Si le plan est accessible, la construction en volume ne l’est pas.

Le test projectif du Rorschach  » montre que les alcooliques sont sans cesse occupés à tenter d’organiser l’espace, ils s’obstinent à décrire des directions contradictoires, des relations spatiales absurdes. C’est un espace en transformation qui n’a ni structure ni stabilité « . (3)

Le temps.

On observe également une difficulté de la séquence logique et temporelle chez les sujets alcooliques. La temporalité est réduite à un télescopage. Le vécu  » minute par minute  » évite l’angoisse de ne pouvoir se représenter de succession temporelle.

Pour les patients alcooliques, le temps s’inscrit avec la répétition régulière d’un événement identique, l’alcoolisation à heure fixe, et parfois consultations à heures régulières.

 » l’objet réel a une fonction importante de rassurement pour les alcooliques, par la possibilité de le retrouver toujours le même. Aussi le cadre est-il plus important à préserver que les personnes, observation intéressante pour la continuité de la prise en charge « . (3)

Les ruptures de la chaîne associative, les articulations aberrantes proviennent des failles représentatives, de la désorganisation de l’espace et du temps. Elles sont compensées par une fantaisie métaphorique parfois surprenante.  » c’est la force des écrivains alcooliques, des chanteurs compositeurs ou des acteurs aussi pleins d’alcool que d’esprit. Ces défenses sont assez efficaces pour assurer des périodes de sobriété, puisque ceux qui les ont développées ne prennent pas une identité d’alcooliques. Même s’ils font des séjours en institutions de soins, ils restent  » écrivain « ,  » acteur  » ou  » chanteur « . Dans ce cas, la part alcoolique du Soi a trouvé une expression intégrée à la personnalité, alors que l’identité d’alcoolique fait disparaître les composantes identitaires de la part adaptative « . (3)

La honte fondamentale.

On décrit l’alcoolisme comme une maladie de la honte, non de la culpabilité. La culpabilité met en jeu la responsabilité relationnelle, alors que la honte résulte de la mise à découvert d’un stigmate au regard des autres. Ce qui fait honte, c’est ce qui s’échappe de nous malgré nous, et qui est vu par l’autre, parfois avant qu’on en prenne conscience.

La honte chez l’alcoolique peut s’expliquer par le regard d’autrui ou/et celui de la part saine de la personnalité sur la part alcoolique.  » ce qui fait honte, vraisemblablement, c’est l’animalité du processus régressif alcoolique et l’impuissance du sujet à l’endiguer « .

c. L’image du corps.

Un corps sans organe.

Certains auteurs évoquent le corps des alcooliques comme présentant des  » zones muettes non symbolisées « , sans représentation psychique. Il y a vide de signification.

On peut penser que, faute de toucher approprié par l’entourage, faute de nomination, les sensations sont restées diffuses, sans différenciation ou nuance. L’érotisation du corps et par conséquent son appropriation, n’auraient pas eu lieu. Certains patients présentent un corps comme anesthésié, inerte. Le corps est sans appartenance. Cette inertie corporelle fait penser à d’éventuelles négligences voire sévices corporels.

L’enveloppe.

Les patients alcooliques se décrivent comme des  » écorchés vifs « .

 » la fragilité de leur enveloppe psychique se lit chez certains dans leur porosité par rapport à l’environnement, recherche du semblable, dissolution dans le commun, le banal, le  » comme tout le monde « . Leurs identifications sont adhésives ou imitatives. Dans les contacts, l’ébriété fait disparaître ou distend l’enveloppe, la proximité efface les frontières avec le voisin « . (3)

d. Spécificité de la problématique alcoolique.

La psychopathologie alcoolique se caractérise par des failles psychiques concernant le tout début du développement psychique. L’origine est précoce, mais l’apparition de la conduite alcoolique peut être relativement tardive.

Le symptôme alcoolique est au centre de la problématique. Il est une réponse défensive aux angoisses.

On en relève 8 caractéristiques principales.

  1.  C’est un symptôme qui ne s’inscrit pas dans le symbolique. Il est asignifiant et non verbal.
  2. Il s’agit d’un geste. L’agir est la seule expression du symptôme. Le sujet avale de l’alcool dans une compulsion automatique. Ce qui ôte au langage sa fonction signifiante et expulse la pensée de l’espace psychique.
  3. L’alcool consommé excessivement est un puissant anxiolytique. La place de l’angoisse est ainsi très marquée, irrépressible.
  4. Un manque psychologique reçoit une réponse physiologique, l’alcool. Il y a confusion entre le psychique et le corporel.
  5. L’alcool vise à effacer les différences de sexe, de génération, comme les espaces entre les moments, les lieux, les entre-deux de manière générale. L’alcool permet d’agresser la différence lorsqu’elle est perçue.
  6. L’alcoolisation conduit la plupart du temps au repli du sujet alcoolique, à son exclusion de la société, de l’entourage.
  7. Le symptôme est caractérisé par la répétition, ce qui laisse penser à une dimension traumatique sous-jacente.
  8. Le symptôme peut prendre une forme inversée dans l’abstinence. Ne plus boire d’alcool pour éviter d’un boire excessivement.

Le recours à l’agir, l’inhibition de la pensée, l’indifférenciation, le repli, évoquent un symptôme qui s’inscrit dans le fonctionnement psychique précoce, pré-verbal. On s’attache alors à l’historique du symptôme alcoolique. Le symptôme alcoolique s’installe lorsque l’alcool est disponible et répond à l’état psychique en souffrance du sujet. Il y a réunion de circonstances déclenchantes, mise à disposition de l’alcool. On confond souvent les circonstances déclenchantes et la cause initiale.  » la faille psychique est préverbale mais son traitement défensif ne peut se mettre en place que lorsque l’alcool a trouvé sa place dans l’économie psychique « . (Mijolla et Shentoub. 1973.)

2. Psychogénèse.

Le recours impérieux à l’alcool a une explication psychanalytique qui vaut pour toutes les addictions : un objet réel prend une charge fantasmatique considérable. La drogue est investie de toutes les attentes et de tous les pouvoirs que le nourrisson aurait dû attribuer à l’objet maternel et à lui seul. En même temps, l’objet-drogue n’a pas de représentation psychique et doit être perpétuellement présent.

La psychopathologie peut expliquer comment cela dysfonctionne. Mais elle ne dit pas pourquoi lors du développement ces distorsions-là se sont mises en jeu.

Pour ce qui est de savoir comment la part alcoolique du Soi s’est formée, et pourquoi l’alcool, la psychogénèse peut présenter certaines hypothèses.

La psychogénèse est l’ensemble des hypothèses qui décrivent les conditions du développement infantile ayant entraîné le dysfonctionnement psychique. On a déjà évoqué le caractère archaïque de la pathologie alcoolique. C’est ce qui explique le caractère inaccessible de l’alcoolisme quand on a renoncé aux explications superficielles. Le symptôme dans son aspect répétitif, met en avant la nature traumatique de la faille sous-jacente.

On suppose que la faille psychique provoquée par le traumatisme a empêché l’acquisition d’une fonction de représentation efficiente. Et ce, soit par défaut fondamental, soit suite à une distorsion survenue après son établissement.

La psychogénèse de l’alcoolisme ne sera pas ici plus approfondie.

3. DIFFERENTS TYPES D’ALCOOLISME.

Une tentative de classification.

Michèle Monjauze présente une classification qui se fonde sur ce que recherche le sujet alcoolique dans l’alcool. En effet, les effets de l’alcool varient selon le processus d’alcoolisation utilisé (alcool fort ou faible, absorption régulière ou occasionnelle…). Il semble que presque tous les alcooliques aient une façon particulière de s’alcooliser.

Son hypothèse est que  » la manière spécifique de s’alcooliser d’un alcoolique correspond au type d’angoisse particulier auquel cet alcoolique est confronté, ainsi qu’au mécanisme de défense qui s’y associe « . (3)

1. Se tenir.

Dans le cas d’une consommation régulière, la tolérance au produit se développe, et permet au sujet d’affronter la désorganisation de l’espace. Il s’agit de sans cesse mettre en péril son équilibre et son maintien corporel, et de triompher sans cesse de ce déséquilibre.

Le sujet est en prise à l’angoisse de chute. Le Moi-peau n’assure pas sa fonction de maintien. La terreur de la chute exige une mise en scène du danger, et la réassurance de sa maîtrise. On retrouve cette confusion du psychique et du corporel : un défaut de maintien psychique entraîne une angoisse qui doit être écartée par une maîtrise corporelle.

2. Se fondre.

L’alcoolisation se fait ici dans la recherche d’un contact indifférencié. L’alcoolisation est entretenue pour effacer les limites avec le voisin. La fraternisation alcoolique peut parfois déboucher sur des rapports sexuels de proximité, éventuellement homosexuels, voire incestueux.

L’alcool efface les limites corporelles, et dissout l’interdit du toucher.

Ces sujets sont en proie à l’angoisse de différenciation. Ils doivent rester collés, le toucher n’a pas eu chez ces sujets fonction de différenciation, mais une fonction de production de  » sensations auto-induites « . L’alcool assure quasiment le retour au sein maternel.

Ce type de conduite est à distinguer de la problématique perverse. Il s’agit ici d’une perversion  » primaire « , au sens où cette sexualité délictueuse fait suite à un défaut de différenciation entre soi et l’autre, et non de l’usage pervers de l’autre comme objet de satisfaction déniant la subjectivité de cet objet.

Ainsi dans le cas de l’alcoolisme, l’interdit du toucher ne se pose pas, puisque l’un et l’autre sont confondus dans la proximité. Dans le cas du sujet pervers, l’interdit du toucher est reconnu, mis en scène et transgressé.

3. Se détruire.

Certains sujets s’alcoolisent vite, fortement, et recherchent plus ou moins activement l’affrontement.

Très souvent, l’alcoolique violent a été un enfant violenté, fréquemment par un parent alcoolique. L’enfant agressé devient agresseur. Certaines femmes alcooliques battues dans leur enfance ne sont pas violentes mais semblent rechercher les coups.

Dans cette répétition on observe manifestement l’expression d’un traumatisme infantile.

 » au niveau identificatoire, l’enfant violenté préserve la figure parentale qui l’a brutalisé : il devient lui-même ce père brutalisant. Ou bien elle (le plus souvent) reste l’enfant battue par le parent-mari, choisi en fonction de cette violence. L’identification se fait à l’identique, sans remaniement « . (3)

Cette violence semble également mettre en jeu la différence dont l’alcoolique se défend comme d’un danger venu de l’extérieur. Un autre existe, dangereusement persécuteur, qu’il faut éliminer. L’objet fantasmatique n’est pas attaqué fantasmatiquement, mais dans la réalité. On observe à nouveau cette confusion entre psychique et corporel.

La destruction est en même temps auto-destruction. La haine résulte d’un mécanisme de projection de parties de Soi à l’extérieur. En effet, la projection consiste à décharger sur le non-Soi les mauvaises parties du Soi. Le Soi est ainsi appauvri fantasmatiquement avec l’attaque réelle de l’objet.

4. Se liquéfier.

Il s’agit d’une recherche répétée d’un coma éthylique. C’est un mode d’alcoolisation qui crée un désordre physiologique important : diarrhées, énurésie, vomissements. Ce retour à l’état liquide évoque la vie intra-utérine, quand le foetus baigne sans différenciation dans les liquides biologiques.

Ce qui fait référence à une angoisse de dessiccation (déshydratation). La souffrance psychique est telle que disparaître est la seule solution envisagée.

5. S’assécher.

Certains alcooliques provoquent des delirium à répétition. L’angoisse de dessiccation correspond alors à la panique physiologique de déshydratation. Cette conduite répétitive évoque lé mécanisme du traumatisme : revivre la situation afin de tenter de la maîtriser.

On relève des points communs aux différents types d’utilisation de l’alcool.

L’entre-deux.

On observe une difficulté dans le rapport à l’espace. L’espace est perçu comme dangereux, le danger se situe dans l’entre-deux. La souffrance est liée à l’impossibilité d’organiser l’espace avec stabilité.

L’autosuffisance.

Dans tous les cas, l’alcool efface l’autre, absorbe l’alcool dans un auto-fonctionnement. L’autre le plus existant pour l’alcoolique est le semblable, le moins  » autre  » possible. On retrouve des fantasmes d’auto-engendrement. Il y a recherche de  » sensations auto-induites « .

Les femmes alcooliques.

Il semblerait que les femmes aient des manières de boire souvent différentes des hommes. On note également que leurs tissus biologiques les rendent plus vite envahies par l’alcool. Les femmes alcooliques sont également plus rejetées socialement.

 » il est intéressant de noter que c’est souvent de  » la femme alcoolique  » dont on parle à propos de ces différences, comme si elle était non une réalité plurielle mais un stéréotype, de même que  » la femme « , pur produit imaginaire. Alors, pourquoi cette femme alcoolique, alors que  » la femme psychotique  » n’existe pas et que  » la femme hystérique  » serait un pléonasme ? Il faut croire qu’elle est une imago très active qui s’oppose à celle de la bonne mère, de la vierge chaste, de l’amoureuse désirable au parfum attirant « . (3)

Sur le plan psychopathologique, le caractère archaïque du symptôme et de la faille psychique préexistante place la genèse de l’alcoolisme en-deçà de l’acquisition de la différence des sexes. Ainsi, la part alcoolique du Soi ne prend pas un caractère fondamentalement différent chez l’homme et la femme.

On observe cependant que les femmes présentent moins souvent une pathologie alcoolique que les hommes. Peut-être parce que la société les maintient à l’écart de l’alcool. On remarque néanmoins que lorsque les femmes sont alcooliques, elles le sont souvent très gravement.

On peut proposer une hypothèse liée aux travaux de McDougall : le corps du bébé fille, par l’impossibilité de se représenter dans l’investissement d’un pénis, resterait tout entier vulnérable. La part du Soi alcoolique serait aussi activée chez les femmes par l’importance de leur vie biologique, les règles, la gestation.

4. L’OBJET ALCOOL.

1. Le point sur le produit.

Quelques notions.

Les boissons alcooliques sont celles qui contiennent par nature de l’éthanol ou alcool éthylique. C2H5OH.

Les boissons alcoolisées sont initialement sans alcool, ce dernier y a été rajouté.

Les boissons fermentées (vin, cidre, bière, hydromel) sont obtenues directement par la fermentation de fruits ou de jus sucrés naturels.

Les boissons distillées (eaux de vie, spiritueux) sont obtenues par distillation d’une boisson fermentée, c’est-à-dire vaporisation puis condensation.

L’alcool ingéré est absorbé en partie au niveau de l’estomac. L’absorption se fait essentiellement au niveau de l’intestin grêle. L’alcool passe alors dans le sang, et se diffuse très facilement. Transporté par le sang, il traverse le foie et gagne le cœur. Via la grande circulation sanguine, il y a passage dans tous les organes. L’alcool retourne ensuite au foie où il subit un important catabolisme.

L’ivresse alcoolique typique passe par une première phase d’excitation psychomotrice simple. Le sujet ressent l’impression d’une facilité relationnelle et intellectuelle, expansivité accrue. Il y a perte du contrôle supérieur et libération des tendances instinctives.

Dans une seconde phase on observe une incoordination et une instabilité avec des pensées embrouillées, une perte de l’auto-critique, une parole bredouillante, des troubles de l’attention, des désordres végétatifs, nausées, vomissements…

L’ivresse peut en rester là, ou évoluer vers une troisième phase, phase de coma avec hypotonie, diminution des réflexes, mydriase, vomissements, relâchement sphinctérien. Le sujet est  » ivre mort « .

Ce coma peut comporter des accidents d’hypoglycémie grave, d’insuffisance respiratoire…

On décrit des ivresses pathologiques ou atypiques (quoiqu’on puisse considérer toute ivresse comme pathologique). Il s’agit d’ivresse hallucinatoires, délirantes, maniaques ou dépressives. Elles présentent un danger important, risque de suicide, ou d’hétéro-agressivité jusqu’à l’homicide.

L’alcool comme psychotrope.

Si l’alcoolique a recours à l’alcool, c’est pour ses vertus anxiolytiques. La dépendance à l’alcool est toujours le signe d’un mal-être, on ne boit pas excessivement par hasard.

L’alcool est effectivement doué de diverses propriétés :

Il abolit la timidité et facilité la communication, réduit les tensions internes et calme l’anxiété. Il soulage la douleur morale, et occulte la dépression, lève les inhibitions et permet le passage à l’acte, le plus souvent des actes agressifs, impulsifs, violents, voire délictueux. Il y a facilitation des transgressions et des interdits. On dit que le Surmoi est  » soluble dans l’alcool « .

L’alcool donne une impression de facilitation de l’acte créateur artistique ou littéraire. Il a ainsi souvent été représenté dans le monde intellectuel comme un stimulant de la création. C’est oublier que l’alcool n’est qu’un symptôme associé au même titre que le travail de création pour combler la dépression existentielle de certains artistes.

La sexualité.

Du point de vue endocrinien, l’alcool a une action néfaste sur les gonades, et chez les hommes alcooliques, l’évolution se fait vers l’impuissance, impuissance souvent tardive.

Le mythe de l’alcool stimulant sexuel procède de son action psychopharmacologique en alcoolisation aiguë où il lève les inhibitions et favorise le passage à l’acte. Objectivement, l’action de l’alcool est négative sur la sexualité.

Une composante homosexuelle a souvent été mise en avant chez les sujets alcooliques. Pour d’autres auteurs, il s’agirait plutôt d’une importance donnée au groupe réconfortant des semblables.

Le sevrage peut parfois entraîner un syndrome dépressif, avec perte transitoire de libido. Point sur lequel il est important d’informer le sujet et son conjoint pour éviter une déception lors d’une sortie de l’alcool.

2. Le paradoxe alcoolique.

 » l’alcool, anxiolytique puissant, est aussi un agent anxiogène, puisqu’il majeure les angoisses persécutives. Son caractère destructeur devient de plus en plus manifeste, sans pour autant qu’il perde son caractère salvateur. L’alcool est paradoxal. C’est pourquoi les alcooliques entrant dans le circuit de soins cherchent à conserver leur alcoolisation et à rompre avec elle « . (3)

Ce caractère paradoxal filtre dans le discours des patients.

 » ma femme me quitte parce que je bois, mais je bois parce qu’elle me quitte « .

La même chose se retrouve concernant la sphère professionnelle. Des études montrent que les alcooliques qui travaillent boivent moins que les autres. Mais travaillent-ils parce qu’ils boivent moins, ou boivent-ils moins parce qu’ils travaillent ?

De même socialement : l’alcoolisme est une maladie sociale, mais l’individu alcoolique est exclu de la société. La société encourage la consommation d’alcool et interdit l’alcoolisme. la justice rend l’alcoolique responsable, mais l’oblige à des soins psychiatriques.

 » on pourrait dire schématiquement que la société française tend à protéger les alcooliques, surtout les hommes, par la valeur culturelle qu’elle accorde à l’alcoolisation virile. Ils font partie du monde des buveurs. L’alcoolique est d’abord engagé à boire, on se moque de lui s’il refuse. Ensuite on le montre du doigt s’il ne peut pas se modérer. Cette ambiguïté se retrouve encore davantage dans l’entreprise ou l’institution qui emploie l’alcoolique : l’alcoolisme, au sens médical de lésion entraînée par l’alcool, sera pris en charge, mais la dépendance psychique sera considérée comme une faute professionnelle. La justice a la même double face : l’alcoolique est reconnu comme responsable de ses actes, mais il doit se soumettre à des soins psychiatriques comme un malade mental. La société finit par reconnaître que l’alcoolique ne peut boire modérément et lui demande donc l’abstinence, lui offrant accès aux groupe d’abstinents, nouvelle possibilité d’insertion. si l’alcoolisation catastrophique continue, l’appartenance au groupe social des exclus attend les alcooliques irréductibles. Un très grand nombre de clochards sont des alcooliques qui échappent ainsi à la maladie mentale pour avoir un certain  » statut  » social, de plus en plus évident de nos jours « . (3)

La pathologie alcoolique étant paradoxale, le paradoxe infiltre tout ce qui la touche.

La demande de soins est elle aussi paradoxale, puisque le patient sait que l’alcool tue, mais il sent que sans l’alcool, il ne peut pas vivre.

L’ensemble verre-alcool est une représentation paradoxale de présence/absence : l’alcool disparaît sans cesse, le verre est toujours présent.

Le recours répété à l’alcool montre l’échec de la représentation fantasmatique à la fois du manque et de l’objet qui comble ce manque. L’alcool n’est pas un objet fantasmatique, il est objet réel, objet de perception. Son absence provoque une angoisse insurmontable.

La théorie psychanalytique présente le fantasme comme naissant de l’écart entre le besoin (le lait) et le désir (sein maternel). De la frustration, due à l’absence de l’objet réel, naît la pensée, représentation fantasmatique de l’objet. L’alcool, lui, semble faire coller le besoin et le fantasme. Les effets physiologiques de l’alcool viennent soulager une souffrance psychologique. Dans un profond malaise, se confondent psyché et soma.

 » la réalité de l’objet est très fortement imprégnée du fantasme que cet objet est le seul à pouvoir répondre au manque psychique. Mais l’objet n’a pas de représentation psychique pour autant « . (3)

Le fait que l’alcool ne puisse être représenté en son absence, et son surinvestissement fantasmatique expliquent la nécessité d’une constante consommation.

L’alcoolisme est donc étroitement lié à la faille de l’activité de représentation.

On remarque également que cette notion est valable pour tout type d’objet-drogue. La spécificité de chaque addiction est liée aux modalités d’usage, et aux effets spécifiques de chaque toxique.

 » tout recours à un remède physiologique pour répondre à une souffrance psychique relève de la confusion besoin/fantasme et d’une pathologie de la représentation, quel que soit le toxique choisi « . (3)

La spécificité du remède, l’alcool, son mode d’absorption et ses propriétés, répond à la spécificité de la faille psychique qu’il est appelé à colmater.

3.L’abstinence.

Une particularité de l’alcoolisme. D’indispensable, l’objet-alcool devient superflu, répulsif, dangereux. Personnalisé, l’alcool devient traître, ennemi, destructeur. Dans l’abstinence, l’ambiguïté de l’objet bon-mauvais est résolue radicalement. L’abstinence représente ainsi un remaniement psychique important.

L’abstinent exclut avec l’alcool la part alcoolique du Soi, celle qui demande à boire. L’abstinence peut ainsi être comparée à une amputation.

Il y a chez les patients abstinents un clivage expulsif d’une partie d’eux-mêmes. Le Soi-alcool est clivé de la personnalité, projeté à l’extérieur et attaqué agressivement par la part préservée de la personnalité.

Ce seul  » remède  » à l’alcoolisme est paradoxal. Il faut être abstinent parce qu’on ne peut pas s’empêcher de boire.

5. ASPECTS SOCIOLOGIQUE ET SYSTEMIQUE.

Il s’agit ici de faire d’autres propositions de lecture du trouble alcoolique. Ces points de vue ne sont pas exclusifs, mais complémentaires.

L’étiologie de l’alcoolisme est multifactorielle. La réalité clinique est complexe.

1.Point de vue sociologique.

Selon les époques et les civilisations, l’alcool a représenté certaines valeurs. Il y a eu des cultures répressives et des cultures permissives à l’égard de l’alcool (sociétés viticoles occidentales, notamment la France). Dans les cultures permissives, l’alcool est vécu de manière mythique, avec un stéréotype positif de l’alcool ; ce qui donne un statut valorisant au consommateur, un stéréotype négatif et faible à l’égard de l’alcoolique, qui sera progressivement rejeté comme déviant.

La fonction de communication de l’alcool est majeure, surtout au sein des sociétés occidentales.

L’alcoolisation fait partie, notamment en France, d’un code de politesse, contraignant pour l’abstinent, et d’un rite social global : relations familiales, amicales, professionnelles… Une forme de communication  » institutionnalisée  » avec le bistrot, l’apéritif élevés au rang de rite social. Pour signe,  » l’arrosage  » de toute promotion, réussite, départ…

Le code de politesse fait obligation de l’alcool, qui prend alors fonction de  » lubrifiant social « .

L’alcool a un rôle d’intronisation aux rituels sociologiques de la fête. Il apparaît comme un facteur nécessaire de la convivialité, et donc de l’intégration sociale. Ceci dans le double aspect de l’accession à une identité sociale, et pour l’homme à une certaine reconnaissance sociale de l’identité virile.

L’alcool dans le rôle d’initiation au statut d’homme et d’adulte.

On relève l’association symbolique travail-puissance sociale-virilité-alcool. Ce mythe de virilité peut expliquer en partie la forte réprobation liée à l’alcoolisation féminine.

 » l’alcool favorise l’intégration en milieu professionnel et à son prolongement sociologique, le café, dans une complicité virile où certains ont voulu voir une note d’homosexualité « . (4)

On assiste au passage de l’alcool-signifiant, liquide sacré, à l’alcool-signifié, générateur de virilité et symbole de la richesse, de l’esprit, du sang pour le vin rouge. Les facteurs religieux comptent pour partie dans cette mythologie. L’alcool dans sa fonction liturgique, ou à l’opposée, l’ivrogne en proie à la réprobation de la morale.

Le prestige du vin. En référence à Roland Barthes.  » Mythologies « .

 » le vin est senti par la nature française comme un bien qui lui est propre… Savoir boire est une technique nationale qui sert à qualifier le français « .

Un mythe qui propose une vision réduite aux seules propriétés gastronomiques et psychotropes du vin, dans la méconnaissance du caractère aliénant du vin.

Il semble cependant, quelle que soit la place du facteur culturel, quel que soit le degré de prévention, l’attitude sociale, qu’il y aura toujours des individus pour s’alcooliser sans retenue.  » quelques sociétés ne distinguent pas les alcooliques des buveurs, il n’empêche que certains se détruisent avec l’alcool. D’autres cultures interdisent l’alcool, pourtant on y trouve des alcooliques. Vraisemblablement, on découvrira une prédisposition génétique, mais tout aussi vraisemblablement le gêne prédisposant ne sera pas actif chez tous « . (3)

L’alcoolisme comme maladie sociale est décrite dans la perspective d’une inscription du sujet dans la civilisation au sens où l’a définie Freud : le sacrifice systématique de la libido, son détournement par les manifestations sociales. Conception de l’alcoolisation selon laquelle la libre satisfaction des besoins instinctifs de l’homme est incompatible avec la société civilisée. Renonciation et report de la satisfaction sont les conditions mêmes du progrès.

La civilisation substitue en l’homme le principe de réalité (soumission) au principe de plaisir. La culture est érigée sur le renoncement pulsionnel. Ainsi la société est à la fois société répressive et société de consommation. En échange de la liberté, elle apporte la consommation, expression substitutive et trompeuse de la contrainte sociale et de la réglementation du plaisir. En échange du don par l’individu de son énergie créatrice à la production de marchandises, la société lui offre un secteur restreint de plaisir hors du temps de travail, sous une forme qui ne peut être qu’une marchandise. Le refuge dans l’alcool est alors perçu comme tentative de retrouver la source instinctuelle du plaisir, et comme transgression du contrat social.

L’alcoolisme apparaît donc dans le sens freudien comme un symptôme du malaise dans la civilisation.

On relève toutefois que l’angoisse fondamentale existentielle est propre à l’homme de tout temps, et qu’elle ne découle pas nécessairement d’un statut économique particulier.

 » la vie telle qu’elle nous est imposée est trop dure pour nous, elle nous apporte trop de douleurs, de déception, de tâches insolubles. Pour la supporter, nous ne pouvons pas nous passer de remèdes sédatifs. Ces remèdes, il en est de trois sortes : de puissantes diversions qui nous permettent de faire peu de cas de notre misère, des satisfactions substitutives qui la diminuent, des stupéfiants qui nous y rendent insensibles  » (Freud  » Malaise dans la culture).

2. Aspect systémique : conjugal et familial.

L’implication de la famille dans le processus alcoolique constitue un trait spécifique de cette pathologie. L’environnement familial joue un rôle important dans les habitudes de consommation d’alcool.

Les approches familiales et systémiques ont montré le rôle que jouaient la famille et le conjoint dans l’alcoolisme. Le comportement alcoolique n’est donc plus uniquement pensé comme une pathologie individuelle, en termes intrapsychiques, mais également comme un problème d’interaction au sein du groupe. Ainsi, il n’existe pas d’alcoolique indépendamment du système de relations dans lequel il vit/a vécu.

L’alcoolisme peut être pensé comme une  » maladie de système « .

De nombreux auteurs ont élaboré des théories autour du thème  » alcoolisme et famille « .

L’utilisation d’alcool aurait ainsi des conséquences adaptatives : dans un premier temps, le sujet et son environnement fonctionnent mieux du fait de l’utilisation d’alcool. Ces conséquences positives ont un effet de renforcement, et maintiennent l’alcoolisation.

Les familles comprenant un ou plusieurs membres alcooliques atteindraient un niveau d’équilibre, et par des mécanismes intra-familiaux, tenteraient de maintenir cet équilibre. Par conséquent, tout effort de l’un des membres du groupe pour modifier son rôle habituel menacerait l’homéostasie familiale et provoquerait des efforts renouvelés pour maintenir le statu quo. C’est-à-dire qu’aux efforts réalisés par l’alcoolique pour se sortir de sa dépendance s’oppose la force de la famille.

L’abus d’alcool assure des fonctions adaptatives qui se renforcent et confortent dans l’habitude de boire.

Il apparaît ainsi fondamental de tenir compte des différents niveaux de fonctionnement du couple, des familles d’origine, ainsi que des processus psychiques, pour mettre en place une thérapeutique cohérente.

Il s’agit de prendre en compte les facteurs de maintien de l’alcoolisme, la fonction que remplit l’alcool.

3. La dynamique alcoolique.

Un modèle de compréhension : le concept d’autonomisation.

Ce modèle permet d’ordonner les différents types d’alcoolismes suivant la temporalité du recours à l’alcool : antérieur ou postérieur à la prise d’autonomie du sujet par rapport à sa famille d’origine. Cela permet également de distinguer différentes constellations d’organisation familiales.

L’autonomie se comprend ici dans le sens de la génération et l’affirmation de sa propre identité. Etre autonome, c’est se prendre soi-même en charge, être capable de gérer sa vie, assurer son identité et sa continuité, maintenir ses limites et affirmer sa différence.

Le moment du passage de l’âge adolescent à l’âge adulte est particulier. C’est une zone de turbulences, au cours de laquelle l’apparition de pathologies signe la difficulté ou l’incapacité à passer le cap.

Le modèle de Stierling propose une compréhension systémique et analytique de l’alcoolisme.

Il distingue 3 conditions à la définition de l’autonomie.

  • Le travail :

L’exercice d’un travail rémunéré assure l’indépendance financière, sans laquelle on ne peut parler d’indépendance véritable. Le métier est également le signe d’une intégration sociale réussie, il témoigne d’une capacité relationnelle.

  • L’amour :

La fin de l’adolescence est marquée par un changement des investissements affectifs du sujet. Alors que ses parents représentaient pour lui l’investissement majeur, il transfère celui-ci sur l’extérieur et choisit des objets substitutifs parmi ses pairs. Le choix du conjoint détermine ensuite l’instauration du groupe social relationnel.

Une situation d’échec peut favoriser l’émergence de pathologies, de risques de dépendance affective inadéquate aux parents.

  • La distance :

Il s’agit ici de la nécessité d’une distance par rapport aux lieux de vie de la famille d’origine. L’éloignement est variable : un changement d’étage, de rue, de quartier, de ville, de pays voire de continent. Cette distance est en lien avec la différenciation de soi : recours à des mécanismes internes ou/et à un éloignement physique.

Accomplir ces 3 tâches constitue un véritable travail psychique. S’y ajoute la croyance des parents en la capacité de leurs enfants à se réaliser et à s’autonomiser. Les drogues sont une alternative pour échapper au dilemme de quitter la famille et de nouer des relations sociales.

Ce concept d’autonomie est difficile à évaluer. On observe plus facilement le manque d’autonomie, ici, la dépendance.

De là, on distingue 3 types d’alcoolismes :

Le type 1 : alcoolisme précoce ou pseudo-toxicomaniaque.

Il précède et inhibe l’autonomisation. C’est la relation oedipienne à la mère qui est ici mise en avant. Le recours abusif à l’alcool permet de perpétuer le lien, de méconnaître la dépendance affective en désignant l’alcool de façon objective.

L’alcool est utilisé de manière massive et discontinue. Consommation qui s’accompagne de comportements violents et délinquants, et d’épisodes de perte de conscience. Ce type de consommation vise à la  » défonce « , de manière analogique à la prise d’héroïne, d’où la qualification  » d’équivalent toxicomaniaque  » de ce type d’alcoolisation.

Le jeune sujet reste alors bloqué dans sa famille d’origine dont il dépend, financièrement et affectivement. La problématique se joue dans la verticalité, entre la famille et le sujet, incapable de nouer des liens avec ses pairs et de s’intégrer au monde du travail.

Dans une perspective thérapeutique, il s’agit pour le thérapeute de remettre en mouvement le mécanisme bloqué de l’autonomisation, en délimitant nettement les niveaux générationnels.

Le type 2 : l’alcoolisme conjugué.

Ou alcoolisme banal de l’âge adulte. Il se développe plus ou moins lentement après l’autonomisation.

Il s’agit de l’alcoolisation la plus fréquemment rencontrée : l’individu est éduqué, apte à effectuer un travail qui lui assure des moyens de subsistance et une insertion sociale, il a noué une relation affective stable et a construit une famille. Confronté à un problème (somatique ou psychique, professionnel ou personnel) le sujet a recours à l’alcoolisation comme auto médication de son angoisse, de sa dépression ou de son ennui.

C’est parce que dans un premier temps l’alcool est relativement efficace et avantageux pour la résolution d’une problématique particulière que le recours à l’alcool se perpétue. La tolérance à l’alcool et les problèmes restés sans solution obligent le sujet à augmenter sa consommation. Dans un second temps, les bénéfices cessent (conjugaison des effets favorables et défavorables de l’alcool). Dans la 3ème phase, les performances personnelles et professionnelles diminuent rapidement. Les conséquences négatives de l’alcoolisme sont multiples : somnolences diurnes, accidents de voiture, troubles gastro-intestinaux, difficultés conjugales, problèmes financiers…

Le concept de coalcoolisme.

C’est à ce stade de l’alcoolisme que seule l’intervention d’un coalcoolique auprès de l’alcoolique permet de poursuivre telle quelle l’alcoolisation, tout en minimisant ses conséquences négatives. L’activité coalcoolique et le recours à l’alcoolisation suivent le même but : assurer le statu quo, l’homéostasie du système familial.

Plus la réaction de l’entourage à l’abus de boisson est rapide et cohérente, moins on a de chance de voir s’installer une situation chronique et difficilement réversible.

Par sa trop grande tolérance, le coalcoolique permet et favorise le développement de l’alcoolisation de celui qu’il protège. Le coalcoolique fait tout pour éviter une dégradation matérielle et sociale de sa famille, éviter le scandale, cacher à l’entourage ce qu’il considère comme une honte et un échec. Le coalcoolique se présente alors comme une victime du comportement de l’alcoolique, comme celui ou celle qui s’est sacrifié(e) pour que tout continue comme avant.

On peut définir plusieurs figures types (nécessairement schématiques) de coalcooliques :

  • Le connaisseur ès alcoolique : le coalcoolique a lui-même dans sa famille d’origine un ou plusieurs alcooliques, au contact desquels il a acquis une expérience avant le mariage. Ce sujet possède déjà un mode de réaction déterminé par son expérience. Le coalcoolique balance entre la banalisation d’une consommation excessive, considérée comme normale ou inéluctable, et un rejet absolu de toute forme de consommation alcoolisée. Dans certains cas, cet interdit peut être entendu comme une invitation déguisée à la transgression, et comme une façon de positionner d’emblée l’alcool comme régulateur des rapports de force dans le couple.
  • le conjoint dominateur : une épouse autoritaire et dominatrice. Assez forte pour tout prendre en main, elle s’appuie sur une image maternelle puissante, dans la valorisation extrême du rôle maternel. La relation à sa propre mère reste idéalisée, parfois prépondérante à la relation conjugale.
  • le mariage dans la sollicitude : d’autres femmes d’alcooliques investissent tout particulièrement la fonction d’aide et de maternage, elles ne sont épouses que dans la sollicitude. Elles ont épousé un homme déjà alcoolique, dans l’espoir de l’aider à surmonter cette faiblesse, par leur présence, et leur affection. Elles sont davantage mères que femmes, et le désir d’un homme les effraie. Un homme qui boit n’est alors qu’un enfant de plus.
  • le mariage de la dernière chance : le sujet coalcoolique a souffert précédemment d’un deuil, d’une rupture brutale ou mal acceptée. Le mari alcoolique apparaît comme un objet de remplacement.

Le type 3 : l’alcoolisme désinséré.

Il correspond à une mauvaise évolution de l’alcoolisme de type 2. Le sujet, après s’être autonomisé, s’est alcoolisé. Le processus de coalcoolisme a permis une maturation complète de l’alcoolisme jusqu’à un point insupportable pour le conjoint comme pour le milieu professionnel. Le sujet alcoolique a perdu ce qu’il avait mis en place, l’amour, le travail, et dans un mouvement régressif, recherche aide et protection auprès de sa famille d’origine (ou organismes sociaux). Le patient désinséré refait en sens inverse le chemin parcouru de l’adolescence vers le statut d’adulte. Il régresse vers un statut adolescent où il se retrouve en situation de dépendance.

A ce stade, l’alcool a envahit toute la vie du sujet. Les capacités psychiques de résistance aux frustrations diminuent fortement. L’ébriété est continue, sans limitation, et s’accompagne d’une perte des repères qui balisaient la vie : heures de lever et de coucher se chevauchent, abandon des relations sociales autres que débit de boisson, négligence des soins corporels et de l’alimentation.

Seul une intervention venant de l’extérieur pourra initier un changement : décompensation somatique de l’un des membres du couple, accident domestique, violence qui déclenche l’intervention des voisins… L’évolution ultime du type 3 peut conduire à la clochardisation, d’autant plus rapidement qu’une pathologie sous-jacente est présente (psychose). Des leviers thérapeutiques plus importants doivent alors être mobilisés (séjours hospitaliers, centres de réinsertion…).

6. PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES.

1. L’institution de soins comme tiers pseudo-organisateur.

Les failles psychiques précédemment évoquées renvoient à une perturbation du développement précoce, perturbant les acquisitions ultérieures. L’amour et la haine restent confondues, à cause de l’ambiguïté de l’objet partiel, les différenciations de genre et de sexe sont précaires, comme les identifications.

La triangulation oedipienne est perçue mais évitée comme une perturbation insupportable. L’Œdipe entraîne une régression aux angoisses primitives, et donc, à l’alcoolisation.

La relation à la loi est semblable à la relation à l’alcool. Le sujet l’approche et la fuit tout à la fois dans la consommation excessive.

 » il est cependant un tiers qui vient donner une certaine organisation aux alcooliques en remplacement d’une loi symbolique, c’est le tiers institutionnel « . (3)

L’hôpital peut parfois être pour ces patients un  » cocon « , une enveloppe protectrice. L’institution peut prendre une fonction contenante et pseudo-organisatrice.

2.Circonstances de consultation

La rencontre avec le monde médical se fait souvent dans l’urgence.

Le patient peut venir seul, motivé par un sursaut de sa part saine adaptative, déterminée à le sortir de l’alcool. La demande est celle de  » l’amputation  » de la part alcoolique du soi. Il y a clivage radical entre une bonne et une mauvaise part de soi.

Le sujet peut également être acculé à la consultation par la pression de l’entourage. Le demandeur change, mais la demande est la même. C’est de l’alcoolique qu’il faut amputer le corps familial. Le clivage est radical entre le bon-familial et le mauvais-alcoolique. Se pose alors la question de la motivation personnelle.

Une intervention extérieure, policière, peut également réaliser la séparation de l’alcoolique et du corps social.

La demande se situe souvent, comme le symptôme, dans l’agir :  » faites quelque chose ! « .

Le but poursuivi par le corps médical, les soignants est la survie du patient et sa réinsertion. L’alcoolique sait que l’abstinence lui est demandée. Mais lui-même n’est pas toujours au fait de sa propre demande ou de ses propres possibilités. La demande du soignant peut donc introduire une certaine dissymétrie. Le patient est tiraillé entre la nécessité de maintenir son symptôme et l’appel à l’amputation d’une part de lui-même.

3. L’interaction patient-alcool.

Il s’agit d’en distinguer les composantes.

La sémiologie du patient alcoolique varie en fonction de la place qu’occupe l’alcool, et les maladies alcooliques.

L’alcool engendre des effets autres que psychologiques, même si on ne perçoit pas d’atteinte somatique. L’alcool a toujours des effets physiologiques. Chez le sujet alcoolique lui-même, les aspects psychologiques et physiologiques sont indifférenciés.

Certains patients apparaissent comme préservés d’atteinte somatique. Ils semblent échapper à la maladie somatique. D’autres seront atteints très jeunes d’une maladie liée à la consommation d’alcool.

4. La psychothérapie.

Le but de toute psychothérapie est de permettre au patient d’arriver à contenir sa pathologie et d’en assurer la gestion. Le psychothérapeute tient un rôle de contenant provisoire. Il ouvre un espace potentiel dans lequel le patient va pouvoir se penser, se recréer.

La première question qui se pose du projet thérapeutique. Le projet du sujet alcoolique.

Lorsque l’entrée en institution s’est faite par la contrainte de l’entourage ou dans l’urgence, le projet peut être par exemple d’établir une alliance pour que le sujet se représente de lui-même.

La prise en charge doit permettre que l’institution devienne pour le sujet un lieu de réorganisation.

5. La prise en charge. La question de l’abstinence.

Les approches pathologiques et psychanalytiques expliquent que le symptôme alcoolique ne peut que se transformer et non pas disparaître. On peut se demander s’il est possible de modifier en profondeur la problématique alcoolique. Il faudrait que les angoisses archaïques et le statut de l’objet-alcool se modifient suffisamment pour que l’alcool perde sa place indispensable.

La plupart du temps, la modération de la consommation apparaît comme un leurre. L’impossibilité à boire modérément est résolue par le fait de ne plus boire du tout. Ce qui constitue la modalité inverse du symptôme.

Le sujet vit une crise profonde concernant sa situation, sa demande de soins. Crise entre la nécessité de se sevrer de l’alcool, la difficulté à être abstinent, et le besoin impérieux de boire.

Cette crise ne se résout pas avec la prescription d’abstinent. La sortie de cette crise est d’autant plus longue à venir que le sujet ne peut anticiper les bénéfices de l’abstinence, relation de cause à effet qui lui échappe.

Les rechutes sont nécessaires au processus, et peuvent être bénéfiques si le patient est déculpabilisé. Elles sont des expériences inévitables, non une mise en échec, ce que doit également accepter le soignant.

La honte, intense, est un élément qui vient compliquer la situation. La demande d’alcool est devenue un automatisme. La non-maîtrise de soi sous le regard d’autrui génère une souffrance et une honte importantes. Le patient ne peut maîtriser son agir alcoolique. Il se heurte alors au clivage entre le discours de la consultation et l’automatisme alcoolique.

Ce n’est que par la répétition des rencontres que la substitution de l’abstinence à l’alcoolisation pourra se faire.

 » si l’abstinence s’inscrit et peut se maintenir afin de sauver la vie et l’insertion du patient, c’est par la rigidité de l’incorporation du rejet de l’alcool en place de l’automatisme de boire « . (3)

La prescription d’abstinence est indispensable lorsque la vie du sujet est en danger. Elle est le fait de l’autorité médicale. Elle répond à un état pathologique dans le présent. La psychothérapie, elle, ne comporte ni conseil, ni prescription. Elle vise à rendre le sujet capable d’assurer lui-même la gestion de sa pathologie. Elle engage une réflexion sur le long terme, sur les relations de sois à soi, les relations aux autres.

L’évaluation du négatif.

Quelle que soit la réticence du sujet à reconnaître l’importance de son alcoolisation. Le silence concernant cette alcoolisation peut être très embarrassant : quand on ne parle pas d’un mal évident, c’est que c’est grave. Nombre d’alcooliques sont soulagés quand on met en mots ce qu’ils savent déjà.

Dans le cas de déni, il s’agit d’en connaître la nature avant de décider d’éventuellement confronter le patient. Les contradictions peuvent être soulignées, sans pour autant chercher à contredire le patient.

Il paraît important de travailler avec le patient et sa famille, famille qui souvent a formulé la demande d’aide, suscité la consultation. Il paraît illusoire et trop dangereux de se focaliser uniquement sur l’arrêt de la conduite symptomatique. Le symptôme est toujours significatif du désir du sujet. Il est parfois la seule possibilité de survie, et constitue une lutte pour la vie. On retrouve ici l’idée de la fonction adaptative du symptôme. Le symptôme témoigne d’une parole qui ne peut se dire autrement.

Après l’évaluation des troubles alcooliques, il paraît également important, essentiel, de parler de ce qui semble aller bien. Il s’agit de la part préservée de l’alcoolique, sa part adaptée, saine, qui constitue un futur allié de la prise en charge. C’est ainsi la considération de la singularité du patient qui permettra la réflexion, le travail et l’alliance thérapeutiques.

Mettre l’accent sur ce qui va bien va permettre au patient de s’auto-gérer. En effet, le constat de l’ampleur de l’alcoolisme, les dégâts occasionnés, le regard de l’entourage… tout cela accable le sujet. Sa part adaptative est alors une instance sévère et rejetante. Il est alors important de remettre en lumière les aptitudes de cette part préservée. Renforcement positif.

Il existe différentes modalités de prise en charge des sujets alcooliques, qui peuvent se compléter : psychothérapie individuelle, thérapie de soutien ou d’inspiration analytique, prise en charge familial, groupes de parole.

CONCLUSION.

Il n’y a pas d’équivalence terme à terme entre les différentes conduites addictives : alcoolisme, boulimie et toxicomanie. On parlera plutôt d’analogie. Il ne s’agit pas de la même chose, mais il semble que chaque processus bénéficie pour sa compréhension d’un rapprochement avec d’autres conduites de dépendance. On parlera de parenté entre les différents syndromes.

Le premier aspect commun est la compréhension des troubles alcooliques comme des actes symptômes : des comportements étiquetés comme  » volontaires  » ( » il suffirait qu’il arrête de boire « ).

Ces actes symptômes apparaissent comme une solution trouvée à une difficulté pré-existante, en général impossible à verbaliser et inconnue du sujet lui-même comme de sa famille. Solution qui en se développant devient elle-même le problème, au point souvent de masquer tout ce qui lui a donné naissance. On ne parle plus que de boisson, de nourriture, de médicaments.

L’objet de la dépendance : un organisateur existentiel.

La nourriture, comme l’alcool ou les médicaments, intervient comme organisateur existentiel qui va structurer la vie du sujet. En parallèle, la vie du sujet se réduit, son insertion sociale se détériore.

Renoncer à cette focalisation, c’est se retrouver face au vide.

Dans l’alcoolisme et la toxicomanie, on retrouve le même engrenage. Le toxicomane se focalise sur le produit, la seringue, le dealer. La dépendance psychique est redoublée par la dépendance physiologique et le phénomène de tolérance, qu’on observe dans l’alcoolisme.

Organiser sa vie autour d’un objet, que l’on recherche ou que l’on s’interdit, cela permet de toujours se situer par rapport à un besoin, que l’on connaît, qui est contrôlable. Ce qui permet d’éviter de se poser la question d’un désir personnel, qui reste inconnu et inquiétant.

Question qui pour se poser nécessiterait une certaine prise d’autonomie, une individuation, une séparation de la famille. Séparation qui apparaît parfois impossible. Le recours à l’objet permet de différer, voire d’éviter une telle question.

La dimension familiale.

On a vu l’intérêt de resituer chaque symptôme, dans une dimension familiale, conjugale.

Les familles de toxicomanes (au sens large) semblent régies par certains mythes familiaux : consommation régulière ou épisodique d’un produit psychotrope (alcool, analgésique, tranquillisants, somnifère). Cette consommation est une stratégie habituelle pratiquée par la famille dans le but de résoudre sa problématique, souvent lutter contre la dépression d’un ou de plusieurs de ses membres.

Le mythe familial, organisateur de l’équilibre familial, postule qu’il existe une  » solution ingestible  » à tous les maux, suivant la formule :  » à chaque manque son objet « . Un tel mythe enseigne que tous les conflits, qu’ils soient internes ou externes, s’apaisent grâce à l’ingestion de produits.

Ce dossier présente et synthétise différents ouvrages et articles :

  1. D. Bailly et J.-L. Venisse :  » Dépendance et conduites de dépendance « . Masson. 1994.
  2. J.-P. Rousseaux, B. Faoro-Kreit, D. Hers :  » L’alcoolique en famille « . De Boeck Université. 2000.
  3. Michèle Monjauze :  » La part alcoolique du Soi « . Dunod. 1999.
  4. Bernard Hillemand :  » L’alcoolisme « . Que-sais-je ? 1999.